Quando un compramento è disturbato? Aggressività Transdiagnostica
di Roberto Ghiaccio I disturbi del neurosviluppo sono principalmente spiegati da un’ipotesi di deficit cognitivo multiplo che sottolinea come i profili clinici siano il risultato di interazioni complesse tra diversi deficit cognitivi e fattori di rischio condivisi. Questi disturbi sono spesso caratterizzati dalla presenza concomitante di più di una condizione clinica, portando al fenomeno della comorbidità. La ricerca esistente ha mostrato chiaramente che vari problemi di sviluppo tendono a coesistere, e che i loro sintomi possono trovarsi lungo un continuum di gravità. Ciò che non è chiaro, tuttavia, è se i bambini con questi problemi concomitanti presentino due o più disturbi separati o diversi sintomi associati a una singola condizione sottostante, e se tale condizione eterotipica possa sconfinare in disturbi classificati in altre categorie diagnostiche. La comorbidità spesso significa che le traiettorie di sviluppo si intersecano per diversi disturbi afferenti anche a diverse sistemazioni nosografiche. Comprendere queste traiettorie e il modo in cui si intersecano può far luce sulla loro eziologia e sulla reciproca interdipendenza. Tale intreccio è ancor più complesso nei casi dei così detti disturbi del comportamento, quadri definiti dalla presenza da un modello persistente di comportamenti negativi, provocatori o che infrangono le regole che sono dirompenti e spropositati in vari basenti di vita. L’impulsività, che può essere definita come una sopravvalutazione della ricompensa a breve termine rispetto agli obiettivi a lungo termine, è collegata ad altri costrutti, come il controllo esecutivo e la disinibizione. Tratto transdiagnostico, l’impulsività è una caratteristica di molti disturbi che possono sembrare piuttosto distinti. In effetti, l’ADHD, il disturbo da gioco d’azzardo, i disturbi da uso di sostanze, il disturbo affettivo bipolare, il disturbo borderline di personalità e il disturbo da gioco su Internet condividono tutti il discontrollo degli impulsi come caratteristica prominente. La recente riclassificazione del DSM5, con la sua enfasi sulla dimensionalità, ha ulteriormente evidenziato l’impulsività, in parte attraverso l’inclusione di due nuovi raggruppamenti diagnostici: “ossessivo-compulsivo e disturbi correlati”, che sostiene uno spettro compulsivo-impulsivo, e dirompente. I dati di neuroimaging suggeriscono l’attivazione differenziale, la densità della materia grigia e la connettività funzionale nelle aree corticali, come la corteccia prefrontale, la corteccia orbitofrontale, la corteccia cingolata anteriore e l’amigdala. Perché esiste l’aggressività in natura? Da un punto di vista evolutivo i comportamenti aggressivi come, per esempio, l’attacco, la difesa e la minaccia, sono comunemente correlati alla competizione mirata ad ottenere risorse o all’accoppiamento o, ancora, alla sopravvivenza. Darwin nel 1871 è stato uno dei primi studiosi della storia che ha rivolto il suo interesse scientifico verso l’aggressività, occupandosi soprattutto dell’aggressività legata a ottenere opportunità di accoppiamento (la “selezione sessuale”) perché questa è la prima ragione per cui gli animali combattono con altri appartenenti della stessa specie oltre ad essere, senza dubbio, la tipologia di aggressività che più s i avvicina a quella degli esseri umani. Nei bambini e negli adolescenti il comportamento aggressivo è considerato uno dei più studiati predittori comportamentali di successivi problemi di adattabilità sociale ed è consistentemente correlato a scarsi successi scolastici. Inoltre, l’aggressività infantile è considerata un precursore evolutivo di comportamenti delinquenziali, abuso di sostanze, depressione ed anche suicidio. Tuttavia, non tutti i tipi di aggressività infantile sfociano in successivi problemi e lo sviluppo di sequele dei comportamenti aggressivi non è lo stesso per tutti gli individui. L’aggressività è considerata un costrutto eterogeneo che consiste di differenti sottodimensioni e la traiettoria evolutiva di un tipo di aggressività può non corrispondere a quella di un altro tipo di aggressività. I dati presenti in letteratura sostengono l’idea che lo sviluppo del comportamento violento è parte di un ampio schema di sviluppo deviante che usualmente inizia con un comportamento distruttivo no delinquenziale, che attualmente vede i suoi precursori rintracciabili sin dai primissimi anni di vita, ovvero dal terzo anno di vita in poi. La ricerca descrive un andamento alterno dei comportamenti aggressivi (overt) che, con un picco intorno al secondo anno di vita, diminuiscono nel corso dell’età di latenza grazie alla migliore acquisizione delle competenza linguistiche e sociali, per poi riprendere quota in adolescenza. Nel periodo prescolare l’iperattività può essere in taluni casi associata ad un comportamento antisociale a insorgenza precoce e persistente; in questi casi di solito sono associate anche difficoltà cognitive di vario genere e problemi relazionali con il gruppo dei pari. Non è affatto chiaro, però, se il deficit cognitivo, l’impulsività e l’iperattività rappresentino insieme un unico fattore di rischio o se, piuttosto, ciascun aspetto definisca un differente tipo di rischio concomitante. Numerosi autori sostengono che il comportamento antisociale che inizia nella prima infanzia ha molte più probabilità di persistere nel tempo che quello che inizia nell’adolescenza. È altamente probabile che la varietà a esordio precoce rappresenti una forma a eziopatogenesi diversa, in quanto ha molte più probabilità di essere associata ad iperattività, deficit attentivi e relazioni inadeguate con i coetanei. Tradizionalmente l’aggressività è stata distinta in ostile o affettiva (reattiva) o strumentale (proattiva) e solo la prima è associata ad impulsività. Inoltre, si può anche distinguere tra aggressività difensiva (provocata) e aggressività offensiva, cioè senza provocazione, e solo quest’ultima sembra destinata ad uno sviluppo antisociale. I sintomi dei disturbi mentali più comuni sono stati generalmente concettualizzati come rientranti in due grandi dimensioni sia negli adulti che nei bambini. Una dimensione è stata etichettata come ipercontrollata, angoscia o interiorizzante e include i sintomi dei disturbi emotivi come ritiro sociale, ansia e depressione. La seconda dimensione è stata etichettata come sottocontrollata, disinibita o esternalizzante e comprende vari comportamenti impulsivi, iperattivi, di uso di sostanze, dirompenti e aggressivi. Questi due domini della psicopatologia formano in modo robusto fattori separati in vari campioni di diversi gruppi di età che supportano modelli distinti di covariazione all’interno degli individui. Questo capitolo discute il controllo dirompente, degli impulsi, e disturbi della condotta e fornisce una panoramica di alcune questioni chiave nella classificazione di questi disturbi nei bambini e negli adolescenti. La categoria dei disturbi dirompenti, del controllo degli impulsi e della condotta fornisce il raggruppamento primario per i disturbi dirompenti nel Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM-5). Questi sono un gruppo