Quando un compramento è disturbato? Aggressività Transdiagnostica

14 Dicembre 2022

Blog

di Roberto Ghiaccio

I disturbi del neurosviluppo sono principalmente spiegati da un’ipotesi di deficit cognitivo multiplo che sottolinea come i profili clinici siano il risultato di interazioni complesse tra diversi deficit cognitivi e fattori di rischio condivisi. Questi disturbi sono spesso caratterizzati dalla presenza concomitante di più di una condizione clinica, portando al fenomeno della comorbidità. La ricerca esistente ha mostrato chiaramente che vari problemi di sviluppo tendono a coesistere, e che i loro sintomi possono trovarsi lungo un continuum di gravità.

Ciò che non è chiaro, tuttavia, è se i bambini con questi problemi concomitanti presentino due o più disturbi separati o diversi sintomi associati a una singola condizione sottostante, e se tale condizione eterotipica possa sconfinare in disturbi classificati in altre categorie diagnostiche. La comorbidità spesso significa che le traiettorie di sviluppo si intersecano per diversi disturbi afferenti anche a diverse sistemazioni nosografiche. Comprendere queste traiettorie e il modo in cui si intersecano può far luce sulla loro eziologia e sulla reciproca interdipendenza.

Tale intreccio è ancor più complesso nei casi dei così detti disturbi del comportamento, quadri definiti dalla presenza da un modello persistente di comportamenti negativi, provocatori o che infrangono le regole che sono dirompenti e spropositati in vari basenti di vita.

L’impulsività, che può essere definita come una sopravvalutazione della ricompensa a breve termine rispetto agli obiettivi a lungo termine, è collegata ad altri costrutti, come il controllo esecutivo e la disinibizione. Tratto transdiagnostico, l’impulsività è una caratteristica di molti disturbi che possono sembrare piuttosto distinti.

In effetti, l’ADHD, il disturbo da gioco d’azzardo, i disturbi da uso di sostanze, il disturbo affettivo bipolare, il disturbo borderline di personalità e il disturbo da gioco su Internet condividono tutti il discontrollo degli impulsi come caratteristica prominente. La recente riclassificazione del DSM5, con la sua enfasi sulla dimensionalità, ha ulteriormente evidenziato l’impulsività, in parte attraverso l’inclusione di due nuovi raggruppamenti diagnostici: “ossessivo-compulsivo e disturbi correlati”, che sostiene uno spettro compulsivo-impulsivo, e dirompente.

I dati di neuroimaging suggeriscono l’attivazione differenziale, la densità della materia grigia e la connettività funzionale nelle aree corticali, come la corteccia prefrontale, la corteccia orbitofrontale, la corteccia cingolata anteriore e l’amigdala. Perché esiste l’aggressività in natura?

Da un punto di vista evolutivo i comportamenti aggressivi come, per esempio, l’attacco, la difesa e la minaccia, sono comunemente correlati alla competizione mirata ad ottenere risorse o all’accoppiamento o, ancora, alla sopravvivenza. Darwin nel 1871 è stato uno dei primi studiosi della storia che ha rivolto il suo interesse scientifico verso l’aggressività, occupandosi soprattutto dell’aggressività legata a ottenere opportunità di accoppiamento (la “selezione sessuale”) perché questa è la prima ragione per cui gli animali combattono con altri appartenenti della stessa specie oltre ad essere, senza dubbio, la tipologia di aggressività che più s i avvicina a quella degli esseri umani.

Nei bambini e negli adolescenti il comportamento aggressivo è considerato uno dei più studiati predittori comportamentali di successivi problemi di adattabilità sociale ed è consistentemente correlato a scarsi successi scolastici. Inoltre, l’aggressività infantile è considerata un precursore evolutivo di comportamenti delinquenziali, abuso di sostanze, depressione ed anche suicidio. Tuttavia, non tutti i tipi di aggressività infantile sfociano in successivi problemi e lo sviluppo di sequele dei comportamenti aggressivi non è lo stesso per tutti gli individui.

L’aggressività è considerata un costrutto eterogeneo che consiste di differenti sottodimensioni e la traiettoria evolutiva di un tipo di aggressività può non corrispondere a quella di un altro tipo di aggressività. I dati presenti in letteratura sostengono l’idea che lo sviluppo del comportamento violento è parte di un ampio schema di sviluppo deviante che usualmente inizia con un comportamento distruttivo no delinquenziale, che attualmente vede i suoi precursori rintracciabili sin dai primissimi anni di vita, ovvero dal terzo anno di vita in poi.

La ricerca descrive un andamento alterno dei comportamenti aggressivi (overt) che, con un picco intorno al secondo anno di vita, diminuiscono nel corso dell’età di latenza grazie alla migliore acquisizione delle competenza linguistiche e sociali, per poi riprendere quota in adolescenza. Nel periodo prescolare l’iperattività può essere in taluni casi associata ad un comportamento antisociale a insorgenza precoce e persistente; in questi casi di solito sono associate anche difficoltà cognitive di vario genere e problemi relazionali con il gruppo dei pari.

Non è affatto chiaro, però, se il deficit cognitivo, l’impulsività e l’iperattività rappresentino insieme un unico fattore di rischio o se, piuttosto, ciascun aspetto definisca un differente tipo di rischio concomitante. Numerosi autori sostengono che il comportamento antisociale che inizia nella prima infanzia ha molte più probabilità di persistere nel tempo che quello che inizia nell’adolescenza. È altamente probabile che la varietà a esordio precoce rappresenti una forma a eziopatogenesi diversa, in quanto ha molte più probabilità di essere associata ad iperattività, deficit attentivi e relazioni inadeguate con i coetanei.

Tradizionalmente l’aggressività è stata distinta in ostile o affettiva (reattiva) o strumentale (proattiva) e solo la prima è associata ad impulsività. Inoltre, si può anche distinguere tra aggressività difensiva (provocata) e aggressività offensiva, cioè senza provocazione, e solo quest’ultima sembra destinata ad uno sviluppo antisociale. I sintomi dei disturbi mentali più comuni sono stati generalmente concettualizzati come rientranti in due grandi dimensioni sia negli adulti che nei bambini. Una dimensione è stata etichettata come ipercontrollata, angoscia o interiorizzante e include i sintomi dei disturbi emotivi come ritiro sociale, ansia e depressione.

La seconda dimensione è stata etichettata come sottocontrollata, disinibita o esternalizzante e comprende vari comportamenti impulsivi, iperattivi, di uso di sostanze, dirompenti e aggressivi. Questi due domini della psicopatologia formano in modo robusto fattori separati in vari campioni di diversi gruppi di età che supportano modelli distinti di covariazione all’interno degli individui. Questo capitolo discute il controllo dirompente, degli impulsi, e disturbi della condotta e fornisce una panoramica di alcune questioni chiave nella classificazione di questi disturbi nei bambini e negli adolescenti.

La categoria dei disturbi dirompenti, del controllo degli impulsi e della condotta fornisce il raggruppamento primario per i disturbi dirompenti nel Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM-5).

Questi sono un gruppo di disturbi che sono collegati da diverse difficoltà nel controllare i comportamenti aggressivi, l’autocontrollo e gli impulsi. Tipicamente, i comportamenti o le azioni risultanti sono considerati una minaccia principalmente alla sicurezza degli altri e/o alle norme sociali. Il DSM 5, svincola definitivamente l’ADHD dai disturbi: dirompente, del controllo degli impulsi e della condotta, per quanto sovente possono trovarsi in forme di comorbidità o overlapping, il DSM 5 da una definizione ed inquadramento nettamente differenti così ripartisce i così detti disturbi del comportamento (in questo breve scritto di focalizzeremo sui primi tre quadri):

Disturbo oppositivo provocatorio;
Disturbo esplosivo intermittente;
Disturbo della condotta;
Piromania;
Cleptomania;
Altro disturbo dirompente, del controllo degli impulsi e della condotta specificato;
Disturbo dirompente, del controllo degli impulsi e della condotta non specificato.

Disturbo oppositivo provocatorio

I soggetti con disturbo oppositivo provocatorio (ODD) sono meglio descritti come sgradevoli e distruttivi. Spesso questi soggetti hanno un’indole irritabile. Il loro comportamento è provocatorio, ma non supera la soglia della delinquenza. Il disturbo oppositivo provocatorio è un disturbo comune nei bambini e negli adolescenti che vengono indirizzati ai servizi di riferimento per problemi comportamentali. Gli individui con questo disturbo sperimentano vari livelli di disfunzione secondaria a oppositività, vendicatività, discussioni e aggressività. I sintomi del disturbo oppositivo provocatorio includono un pattern di:

Umore arrabbiato/irritabile: spesso perde le staffe, si infastidisce facilmente, spesso arrabbiato e risentito.
Comportamento polemico/ ribelle: spesso litiga con figure autoritarie o adulti, spesso rifiuta di conformarsi a richieste o regole, infastidisce deliberatamente gli altri, incolpa gli altri per errori o comportamenti scorretti.
Vendicatività: calda o freddo, reattiva o intenzionale.

Questi comportamenti sono comunque angoscianti per l’individuo e allarmanti per gli altri. La rabbia, i comportamenti minacciosi e il disprezzo causano interruzioni a scuola o al lavoro e influiscono sulle relazioni con gli altri. Da notare, questi comportamenti non includono l’aggressione verso animali o persone, distruzione o furto. In altre parole, non ci sono violazioni ad altri o norme sociali. Gli individui con disturbo oppositivo-provocatorio probabilmente sperimenteranno conflitti con adulti e figure autoritarie.

Per essere diagnosticato con il disturbo oppositivo-provocatorio, i comportamenti devono verificarsi con almeno un individuo che non è il fratello della persona. I segni del disturbo si sviluppano tipicamente durante la scuola materna o la prima elementare, ma possono manifestarsi anche nell’adolescenza con un esordio apparentemente ritardato. Per i bambini di età inferiore ai 5 anni, i comportamenti si verificano quasi tutti i giorni per almeno sei mesi. Per le persone dai 5 anni in su, i comportamenti si verificano almeno una volta alla settimana per almeno sei mesi. La gravità di questo disturbo si basa sul numero di contesti in cui si osservano i comportamenti disadattivi.

La causa del disturbo oppositivo provocatorio non è completamente compresa. Tuttavia, si ritiene che l’ODD possa essere secondario a diversi fattori biologici, psicologici e sociali. Esistono diversi rischi associati allo sviluppo del disturbo oppositivo-provocatorio: scarsa tolleranza alla frustrazione, alti livelli di reattività emotiva, abbandono durante l’infanzia e genitorialità incoerente, a tal riguardo appare doveroso attenzionare i possibili quadri del comportamento sociale disinibito e disturbo reattivo dell’attaccamento. L’ODD tende ad essere più comune nei bambini che vivono in povertà ed è più comune nei ragazzi rispetto alle ragazze prima dell’adolescenza. La prevalenza del disturbo oppositivo provocatorio è di circa il 3,3%.

A molti, ma non a tutti, bambini e adolescenti a cui è stato diagnosticato un disturbo oppositivo provocatorio verrà successivamente diagnosticato un Disturbo della condotta, che è generalmente considerato un disturbo comportamentale più grave. Tuttavia, il disturbo oppositivo provocatorio non è necessariamente una condizione cronica. Circa il 70% delle persone con disturbo oppositivo-provocatorio avrà una risoluzione dei sintomi prima del compimento dei 18 anni. Inoltre, circa il 67% dei bambini con diagnosi di disturbo oppositivo-provocatorio non soddisferà più i criteri diagnostici entro un follow-up di 3 anni. Da notare che gli adulti e gli adolescenti a cui è stato diagnosticato un disturbo oppositivo-provocatorio hanno una probabilità del 90% di essere diagnosticati con un’altra malattia mentale nella loro vita 3 – in particolare disturbi d’ansia, disturbi dell’umore, abuso di sostanze, disturbo della condotta, disturbo antisociale di personalità e altri disturbi della personalità. Gli individui con disturbo oppositivo-provocatorio hanno un rischio maggiore di morire per suicidio rispetto al la popolazione generale.

Il disturbo oppositivo-provocatorio viene diagnosticato da uno psichiatra o altro professionista della salute mentale sulla base delle informazioni dell’individuo (bambino, adolescente, adulto) e, per bambini / adolescenti, di genitori, insegnanti e altri operatori sanitari. L’American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) osserva che è importante che un bambino abbia una valutazione completa per identificare qualsiasi altra condizione che possa contribuire a problemi, come ADHD, difficoltà di apprendimento, depressione o ansia.

Disturbo della condotta

La caratteristica per eccellenza del disturbo della condotta (CD) è una violazione persistente delle regole sociali e dei diritti degli altri. Ulteriori caratteristiche Salienti includono la distruzione di proprietà, l’inganno è l’attività illegale. Quelli con CD sono stati spesso caratterizzati come insensibili, manipolatori e privi di emozioni prosociali.

Il disturbo della condotta implica comportamenti gravi che violano i diritti degli altri o le norme sociali. I comportamenti possono comportare aggressioni nei confronti di altri, animali e/o distruzione di proprietà, il che potrebbe comportare conseguenze legali. Come affermato nella sezione sul disturbo oppositivo-provocatorio, molti (ma non tutti) bambini e adolescenti con disturbo oppositivo-provocatorio alla fine soddisferanno i criteri diagnostici per il disturbo della condotta. Tuttavia, non tutti gli Ehi individui a cui è stato diagnosticato un Disturbo della Condotta sono stati inizialmente diagnosticati con ODD.

I sintomi del disturbo della condotta includono vari modelli di:

Aggressione a persone e animali (prepotente, intimidazione, inizio risse, uso di armi, crudeltà verso altri, crudeltà verso animali, furto mentre affronta una vittima, violentata altre persone).
Distruzione di proprietà (incendio deliberato, atti vandalici).
Inganno o furto (irruzione in proprietà, manipolazione di altri, furto).
Gravi violazioni delle regole (scappa di casa, scappa da scuola, sta fuori la notte).

Secondo il DSM-5, questi comportamenti possono essere osservati per la prima volta in età prescolare. Tuttavia, i sintomi più significativi tendono a comparire tra la mezza infanzia e la mezza adolescenza. È raro che questi sintomi compaiano per la prima volta dopo i 16 anni. Il disturbo della condotta viene diagnosticato solo nei bambini e nei giovani fino ai 18 anni di età. Agli adulti con sintomi simili può essere diagnosticato un disturbo di personalità antisociale. Il trattamento precoce può aiutare a prevenire il persistere dei problemi nell’età adulta.

Esistono molteplici fattori di rischio per lo sviluppo del disturbo della condotta, tra cui: stili genitoriali rigidi, esposizione ad abusi fisici o sessuali durante l’infanzia, educazione instabile, uso di sostanze materna durante la gravidanza, uso di sostanze da parte dei genitori e attività criminali e povertà.

Questi comportamenti causano disfunzioni significative in molteplici contesti come a casa, a scuola, nelle relazioni e nei contesti lavorativi. Tuttavia, le persone con disturbo della condotta possono negare o minimizzare i loro comportamenti. Il disturbo della condotta è generalmente considerato più grave di ODD. Può essere associato a comportamenti criminali, abbandono della scuola superiore e abuso di sostanze. Circa il 40% degli individui che soddisfano i criteri diagnostici per il disturbo della condotta, in seguito soddisferanno i criteri diagnostici per il disturbo antisociale di personalità. La prevalenza del disturbo della condotta è compresa tra 1,5% e 3,4%. Tende ad essere più comune nei maschi. Circa il 16-20% dei giovani con disturbo della condotta ha anche l’ADHD. 5 Da notare, i giovani che hanno sia l’ADHD che il disturbo della condotta hanno un rischio maggiore di uso di sostanze, di incidenti stradali, e sono ad alto rischio socio-assistenziale.

Disturbo esplosivo intermittente

Il Disturbo esplosivo intermittente (IED) è definito come una bassa tolleranza alla frustrazione e alle avversità. Tra gli episodi esplosivi, questi bambini dimostreranno un comportamento appropriato; tuttavia, dopo l’esposizione a minime avversità, questi pazienti risponderanno con scoppi d’ira violenti e sproporzionati, che possono sembrare “fuori carattere”. Per inciso, la rapidità dell’escalation è rispecchiata, temporalmente, dalla de-escalation. Le esplosioni esplosive non hanno slancio per un guadagno secondario.

Il Disturbo esplosivo intermittente è un disturbo associato a frequenti esplosioni di rabbia impulsiva o aggressività, come scatti d’ira, discussioni verbali e litigi. I comportamenti osservati provocano aggressioni fisiche nei confronti di altri o animali, distruzione di proprietà o aggressioni verbali. Gli scoppi aggressivi:

Sono sproporzionati rispetto all’evento o all’incidente che li ha innescati.
Sono impulsivi.
Causa molto angoscia per la persona.
Causa problemi al lavoro o a casa.

È importante notare che questi comportamenti aggressivi non sono pianificati, sono impulsivi e basati sulla rabbia. Si verificano rapidamente dopo essere stati provocati e in genere non durano più di 30 minuti. Questi sfoghi devono essere associati a disagio soggettivo o disfunzioni sociali o occupazionali. Gli individui affetti tendono ad avere una scarsa soddisfazione per la vita e una qualità della vita inferiore.

Per soddisfare i criteri diagnostici, gli individui affetti devono avere almeno 6 anni o l’equivalente dello sviluppo. Tuttavia, questo disturbo viene solitamente osservato per la prima volta nella tarda infanzia o nell’adolescenza. La prevalenza a un anno è del 2,7% e la prevalenza una tantum è del 7%.

Molti fattori di rischio sono stati identificati con lo sviluppo del disturbo esplosivo intermittente, come: essere maschio, giovane, disoccupato, single, avere livelli di istruzione più bassi ed essere vittima di violenza fisica o sessuale. Il disturbo esplosivo intermittente è associato ad ansia e disturbi bipolari. Gli individui con questo disturbo hanno maggiori rischi di sviluppare disturbi da uso di sostanze rispetto a quelli che ne sono privi.

Bibbliografia

Steiner H, Remsing L; Work Group on Quality Issues. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with oppositional defiant disorder. J Am Acad Chi ld Adolesc Psychiatry. 2007 Jan;46(1):126-141. DOI: 10.1097/01.chi.0000246060.62706.af. PMID: 17195736 American Psychiatry Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). 2013.
Riley M, Ahmed S, Locke A. Common Questions About O p p o s i t i o n a l D e fi a n t Disorder. Am Fam Physician. 2016 Apr 1;93(7):586-91. PMID: 27035043.
Steiner H, Dunne JE. Summary of the practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with conduct disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997 Oct;36(10):1482-5. doi: 10.1097/00004583-19971000 0-00037. PMID: 9334562.
Lillig M. Conduct Disorder: Recognitionand Management. Am Fam Physician. 2018 Nov 15;98(10):584-592. PMID: 30365289.
Scott, K. M., de Vries, Y. A., Aguilar-Gaxiola, S., et al. World Mental Health Surveys collaborators (2020). Intermittent explosive disorder subtypes in the general population: association with comorbidity, impairment, and suicidality. Epidemiology and psychiatric sciences, 29, e138. https://doi.org/10.1017/ S2045796020000517
Rynar L, Coccaro EF. Psychosocial impairment in DSM-5 intermittent explosive disorder. Psychiatry Res. 2018 Jun; 264:91-95. doi:10.1016/j.psychres.2018.03.077. Epub 2018 Mar 30. PMID: 29627702; PMCID: PMC5983894.
Fanning JR, Coleman M, Lee R, Coccaro EF. Subtypes of aggression in intermittent explosive disorder. J Psychiatr Res. 2019 Feb; 109:164-172. doi: 10.1016/j.jpsychires.2018.10.013. Epub 2018 Oct 19. PMID: 30551023; PMCID: PMC6699742.
Merrick J, Howell Bowling C, Omar HA. Fire setting in childhood and adolescence. Front Public Health. 2013 Oct 8;1:40. doi: 10.3389/fpubh.2013.00040. PMID: 24350209; PMCID: PMC3859988.