Clinical Risk Management (Gestione del rischio clinico)
di Daniela Di Martino
Il rischio clinico in sanità è un argomento di enorme attualità; ciascuna azienda sanitaria è chiamata ad organizzarne un’attenta analisi e stima nell’ambito della più generale valutazione dell’ outcom (indicazione del ministero della salute del Marzo 2004).
Le aziende sanitarie sono organizzazioni complesse e come tali suscettibili alla possibilità di errore, aspetto questo intrinseco alle attività umane, ma necessariamente da sottoporre a controllo in quei contesti dove può arrecare gravi danni.
Per capire la portata del fenomeno, basti pensare che in un’analisi del Centro studi investimenti sociali (CENSIS), realizzata su 21 testate nazionali tra quotidiani e periodici dell’anno 2000, circa 340 articoli pubblicati parlavano di “malasanità”. In particolare, nel 32% degli articoli analizzati, veniva riportato il decesso del malato, nel 26 % venivano riferiti danni gravi al paziente senza decesso.
In questo scenario assume senso la figura dello psicologo, che in collaborazione con equipe multidisciplinari, può svolgere un ruolo determinante nell’analisi e gestione del rischio clinico. Come? Integrando lo studio delle variabili ambientali che determinano l’evento avverso, con l’ analisi delle variabili comportamentali/cognitive ed emotive, che concorrono alla determinazione di un danno al paziente.
Considerando che 48.2 % degli articoli del suddetto studio contengono l’indicazione di un soggetto responsabile dell’evento clinico avverso; viene dunque chiamato in causa il fattore umano quale elemento da attenzionare rispetto alla problematica in esame.
E’ chiaro, a questo punto, che il fattore umano è una variabile su cui la psicologia può garantire il suo apporto scientifico, soprattutto considerando quanto prodotto da settori di ricerca della psicologia del lavoro e della psicologia cognitivo – comportamentale.
Quest’ultima aiuta l’inquadramento teorico-scientifico dell’ errore umano, definendone “il quando”, “il come” e “il perché” esso avvenga; la psicologia del lavoro potrebbe invece supportare la ricerca e la gestione delle dinamiche organizzative/gestionali che concorrono alla determinazione del rischio clinico.
Quando si verifica l’errore umano?
L’errore umano, secondo la psicologia cognitiva, avviene nel corso di quel processo mentale che accompagna lo svolgimento di un compito. L’elaborazione di una risposta in una situazione-stimolo parte dalla percezione, prosegue con la selezione delle informazioni e sistemazione dei dati, si conclude con l’applicazione pratica in output che consente il fronteggiamento del compito.
In questa ordinata sequenza processuale, l’attenzione svolge la funzione più importante, perché ha il compito di selezionare le informazioni utili e di lasciare “sullo sfondo” quelle che non lo sono rispetto al l ’esecuzione del l ’attività. L’attenzione, con il suo ruolo di “filtro”, permette di evitare il sovraccarico mentale e, allo stesso tempo, di canalizzare le energie per il raggiungimento degli obiettivi individuati. L’attenzione diventa dunque un elemento da preservare r i spetto al sovraccarico.
Errore umano e comportamento
Se non inquadriamo il comportamento umano applicato ad un compito, non possiamo capire quando e come possono verificarsi gli errori cognitivi,esecutivi o disregolativi.
Una classificazione del comportamento dell’uomo viene proposta dal modello skill-ruleknowledge (srk) realizzato dal dottor J. Rasmussen che individua tre tipi modalità operative dell’uomo:
- comportamento di routine basato su abilità apprese per le quali l’impegno cognitivo è bassissimo ed il ragionamento è inconsapevole / automatico.
- rule-based behaviour – comportamento guidato da regole di cui la persona dispone per eseguire compiti noti: procedure, prassi, metodi, ecc.
- knowledge-based behaviour -comportamento attuato quando ci si trova in presenza di situazioni nuove o impreviste, cioè non conosciute e per le quali non si conoscono delle regole o procedure.
Tipi di errore umano e perché si verificano
Sulla base del modello proposto da Rasmussen,J. Reason distingue tra errori d’esecuzione e tra azioni compiute secondo le intenzioni e delinea così tre diverse tipologie d’errore (Reason, 1990). –errore lapse (vuoto di memoria), ovvero, un errore di esecuzione provocato da una dimenticanza (ad. es. il paziente riferisce di un’allergia ad un farmaco ma l’infermiere si dimentica di riportarlo al medico);errore che avviene a livello cognitivo e di processamento mentale delle informazioni.
–errore slip (dimenticanza o sbaglio involontario), ovvero, un errore di esecuzione che si verifica a livello di abilità.
–errore mistake: si tratta di errori che vengono compiuti perché le strategie e le operazioni messe in atto non sono coerenti con l’obiettivo del compito. e secondo Reason (1997)
-violazioni, cioè atti di sabotaggio
Possono essere:
–ruled-based, l’errore viene commesso perché si è scelta una procedura non adatta alla soluzione del problema dato.
–knowledge-based: errori che dipendono da una scarsa conoscenza rispetto alla situazione in cui si deve intervenire (caso a se’ costituiscono le violazioni, termine con cui si intendono tutte quelle azioni che vengono eseguite trasgredendo intenzionalmente ad un regolamento o a una direttiva).
Gli errori più frequenti in sanità sono: · reazioni avverse a farmaci · interventi chirurgici in sedi sbagliate e lesioni da pratiche chirurgiche
· suicidi prevedibili ed evitabili
· lesioni o morte a seguito di misure di contenzione del malato
· infezioni ospedaliere
· cadute e ulcere da decubito
· scambio di persona.
Variabili organizzative che concorrono all’incremento del potenziale danno in sanità sono:
· caratteristiche dell’utenza (tasso di rischiosità dei pazienti)
· volume medio di attività per singolo operatore (volume di attività sanitarie delle Aziende sanitarie)
· Gruppi di lavoro costruiti senza seguire adeguati standard di gestione delle risorse umane.
Utilità e possibili scenari d’intervento per la psicologia
Non prescindendo dal fatto che errore umano e carenze organizzative costituiscono solo alcune delle variabili che contribuiscono al verificarsi dell’evento avverso in sanità (altri fattori sono quelli ambientali interni all’organizzazione o esterni ad essa, quelli legati alla strumentazione, ecc), non dovrebbe essere trascurato il fatto che gli studi e le conoscenze psicologico-scientifiche in questo contesto possano apportare grandi benefici nella gestione del rischio clinico negli ambienti di cura. Il ruolo dello psicologo, in sinergia con altre figure professionali, potrebbe svolgere un’ azione determinante nella costruzione di modelli di risk management, ma potrebbe anche orientare le azioni di risk analysis e di mitigazione del rischio in ospedali, strutture sanitarie e/o residenze sanitarie.
Ipotesi di ricerca sul clinical risk managment
Questo tema mi ha appassionata qualche tempo fa, tanto da spingermi al la formulazione di un’ipotesi di ricerca, la cui finalità ultima era la formulazione di modelli d’ intervento di Risk Managment. Nella mia ipotesi, l’ identificazione degli errori umani potenziali in sanità, la mappatura delle cause e degli effetti degli stessi, avrebbe potuto consentire l’elaborazione di modelli d’intervento volti a munire le strutture sanitarie di strumenti correttivi/ preventivi e di strategie di follow-up.
Partendo dalla necessità di mappare i comportamenti a rischio in un’azienda sanitaria, prima di procedere a qualsivoglia analisi, nel mio progetto di ricerca proponevo una rilevazione di tutti quei fenomeni deinibili come “eventi sentinella”, ovvero, campanelli d’allarme rispetto al verificarsi di episodi avversi nei contesti di cura. Proponevo poi, di analizzare il comportamento umano al lavoro in rapporto a tre dimensioni: relazione uomo/uomo, relazione uomo/contesto e relazione uomo/organizzazione.
Le indagini statistiche,applicate ad un modello di compliance organizzativa, avrebbero potuto consentire l’ elaborazione di un profilo di livello rispetto al rischio clinico ( r ischio basso, medio,al to) . Immaginavo il coinvolgimento dei lavoratori delle strutture sanitarie in tutti i passaggi dell’indagine, dalla mappatura del rischio, all’ideazione di soluzioni organizzative, formative, gestionali o altro.
L’assenza del supporto di un’ istituto di ricerca, ha reso impossibile a dei singoli professionisti la realizzazione di un progetto di così vasta portata, soprattutto per le difficoltà a reperire una quota statisticamente significativa di stakeholder interessati al disegno di ricerca. Tuttavia, rimango dell’idea che l’ investigazione di questo tema potrebbe avere ampia risonanza, oltreché utilità collettiva e sociale (soprattutto se lo studio fosse condotto in ambito pubblico o in sinergia pubblico/privato).
Ad oggi questo rimane un progetto “in vitro”, ma qualcuno ha detto che “i progetti sono come le piante e i fiori : alcuni non si sviluppano, altri crescono quando meno ce lo aspettiamo”.
Bibliografia
Reason J.” L’errore umano”; Editore Il Mulino, Bologna
Ministero della Salute “ Risk management in sanità il problema degli errori “ Commissione tecnica sul rischio clinico ( DM 5 Marzo 2003 ).