Una fedele compagna, La Sindrome di Tourette: da Tourette alla neurobiologia

di Roberto Ghiaccio

Era il 2008 quando fui colpito da questo film. Era appena uscito, e mi mostrò, giovane masterizzando quel che avevo solo letto in poche righe in pochi manuali. Ispirato alla storia vera di Brad Cohen che, nonostante gli sia stata diagnosticata, in giovane etа, la sindrome di Tourette, è r i u s c i t o , c o n t r o o g n i pregiudizio, a coronare il suo s o g n o : d i v e n t a r e u n insegnante. Da bambino, Brad C o h e n s c o p r e g r a z i e all’interessamento della madre d i essere a f f e t t o d a l l a sindrome di Tourette. Deriso dai compagni di classe e mal tollerato da maestri e professori che lo reputarono elemento di disturbo durante lo svolgimento delle lezioni, Brad cominciò ad odiare il mondo della scuola fino all’incontro con un preside capace di fargli cambiare idea e approccio, tanto da far nascere in lui il desiderio di divenire un insegnante. Una volta adulto, non fu facile scontrarsi con l’ ottusità di coloro che lo rifiuteranno in ben ventiquattro differenti s c u o l e , n e g a n d o g l i l a possibilità di dimostrare le sue capacità di insegnamento.

La sindrome di Tourette (TS) è u n c o m u n e d i s t u r b o neuropsichiatrico cronico caratterizzato dalla presenza d i t i c mo t o r i e f o n i c i fluttuanti. L’età tipica di esordio è di circa 5-7 anni e la maggior parte dei bambini migliora verso l a tarda adolescenza o la prima età adulta. Gli individui affetti sono maggiormente a rischio per lo sviluppo di varie condizioni di comorbilità, come disturbo o s s e s s i v o – c o m p u l s i v o , d i s t u r b o d a d e fi c i t d i attenzione e iperattività, p r o b l e m i s c o l a s t i c i , depressione e ansia.

Non esiste una cura per i tic e la terapia sintomatica include approcci comportamentali e farmacologici. L’evidenza sostiene che la ST è una malattia ereditaria; tuttavia, l’anomalia genetica precisa rimane s c o n o s c i u t a . I l coinvolgimento patologico delle vie cortico-striatali-talamocorticali (CSTC) è s u p p o r t a t o d a s t u d i neurofisiologici, di imaging cerebrale e post mortem, ma i risultati sono spesso confusi da numeri ridotti, differenze di età, gravità dei sintomi, c o m o r b i d i t à , uso d e l l a farmacoterapia e altri fattori.

La sede primaria dell’anomalia rimane controversa. Sebbene numerosi neurotrasmettitori partecipino alla trasmissione di messaggi at t raverso i circuiti CSTC, una disfunzione dopaminergica è considerata u n c a n d i d a t o principale. Nonostante la d e s c r i z i o n e d i q u e s t a sindrome alla fine del XIX secolo, rimangono numerose domande neurobiologiche senza risposta. La sede primaria dell’anomalia rimane c o n t r o v e r s a . S e b b e n e numerosi neurotrasmettitori partecipino alla trasmissione di messaggi at t raverso i circuiti CSTC, una disfunzione dopaminergica è considerata u n c a n d i d a t o principale. Diversi modelli animali sono stati utilizzati per studiare comportamenti simili ai t i c e per per segui re p o t e n z i a l i d e fi c i t fisiopatologici.

L a S T è u n d i s t u r b o complesso con caratteristiche che si sovrappongono a una v a r i e t à d i c a m p i scientifici. Nonostante la d e s c r i z i o n e d i q u e s t a sindrome alla fine del XIX secolo, rimangono numerose domande neurobiologiche senza risposta. La sede primaria dell’anomalia rimane c o n t r o v e r s a . S e b b e n e numerosi neurotrasmettitori partecipino alla trasmissione di messaggi attraverso i circuiti CSTC, una disfunzione dopaminergica è considerata un candidato principale.

Nonostante la descrizione di questa sindrome alla fine del XI X s e c o l o , r ima n g o n o n u m e r o s e d o m a n d e n e u r o b i o l o g i c h e senza risposta. Nel 1880, Georges Gilles de la Tourette pubblicò un articolo in due parti in cui enfatizzava le differenze tra tic e corea. Sebbene molte delle descrizioni del disturbo, che o r a p o r t a i l suo nome [sindrome di Tourette (TS)], siano state riviste, la sua convinzione che i tic siano un disturbo neurologico del m o v i m e n t o e n o n u n a condizione p s i c h i a t r i c a persiste fino ad oggi ( Goetz e Klawans, 1982).

Tut t a v i a , n o n o s t a n t e i molteplici progressi e la diffusa accettazione del fatto che la ST sia un disturbo biologico, l ‘ e z i o l o g i a p r e c i s a e i meccanismi fisiopatologici s o t t o s t a n t i r i m a n g o n o sconosciuti. Gli obiettivi della presente rassegna sono di descrivere brevemente la fenomenologia clinica della TS e dei relativi disturbi da tic, di rivedere le informazioni attuali sui meccanismi genetici e neurobiologici e di identificare le aree che necessitano di ulteriori indagini.

Il segno distintivo di TS è la presenza di tic motori e vocali cronici e fluttuanti. I tic, meglio d i a g n o s t i c a t i dall’osservazione, sono movimenti o vocalizzazioni improvvisi, ripetitivi, involontari con diversi gradi di intensità e f r e q u e n z a e d i d u r a t a imprevedibile ( Kurlan, 2010). I t i c s o n o a t t u a l m e n t e classificati come motori o vocali (fonici), sebbene questa separazione sia stata messa in discussione e ulteriormente sottoclassificata in categorie semplici o complesse.

I tic semplici generalmente coinvolgono meno gruppi muscolari, hanno una durata più breve e tendono ad essere più privi di significato nel loro aspetto/fonazione. Esempi comuni di tic semplici sono i seguenti: motori: sbattere le palpebre, scuotere la testa, fare smorfie facciali o scrollare le spalle; e fonico: suoni o rumori come schiarirsi la gola, annusare o grugnire. Al contrario, i tic complessi tipicamente coinvolgono manifestazioni più elaborate e sembrano avere un’azione o una verbalizzazione più intenzionali. Esempi di tic complessi comuni sono i seguenti: motori: toccare oggetti, battere le mani, gesti osceni o contorsioni del corpo; e fonico: la ripetizione di parole tra cui ecolalia, palilalia e coprolalia.

I tic sono comuni durante l ‘ i n f a n z i a , c o n s t u d i epidemiologici che mostrano che circa i l 20-30% dei bambini esibisce movimenti o suoni brevi, r i p e t i t i v i e involontari in un ambiente scolastico ( Kurlan et al., 2001). La diagnosi di un disturbo da t i c si basa e s c l u s i v a m e n t e s u l l e caratteristiche storiche e su un esame c l i n i c o c h e n e conferma la presenza ed elimina altre condizioni eziologiche. Non esiste un test diagnostico affidabile per TS o lo spettro di disturbi che hanno i t i c come carat ter ist ica fondamentale.

I criteri formali per la TS r i c h i e d o n o u n ‘ e t à d i insorgenza prima dei 18 anni, la presenza di più tic motori e almeno un tic vocale (non n e c e s s a r i a m e n t e contemporaneamente), un d e c o r s o c r e s c e n t e e decrescente, l’aggiunta e la sottrazione di vari tic, la presenza di sintomi di tic per almeno 1 anno e l’assenza di una malattia precipitante (p. es., encefalite, ictus o malattia degenerativa) o di farmaci che inducono tic. I tic motori hanno un’età di insorgenza tipica di circa 5-7 anni e il decorso d e l l a T S p u ò e s s e r e abbastanza variabile.

Oltre ai tic, i bambini con TS hanno spesso una varietà di psicopatologie concomitanti, tra cui disturbo da deficit di at tenzione e iperat t ivi t à (ADHD), disturbo ossessivo-compulsivo (DOC), difficoltà di apprendimento, anomalie del s o n n o , a n s i a e a l t r i comportamenti, che possono a v e r e t u t t i un i m p a t t o significativo sulla prognosi dell’individuo ( Channon et al., 2003 ; Sukhodolsky et al., 2003 ; Cavanna et al., 2009 ).

La frequente insorgenza di ADHD e DOC negli individui affetti ha portato a suggerire una fisiopatologia sovrapposta tra i disturbi da tic e queste condizioni. Dopo decenni di ricerche approfondite, la fisiopatologia alla base della T S r i m a n e p o c o conosciuta. L’interpretazione degli studi è spesso limitata da c a m p i o n i d i p i c c o l e dimensioni, caratterizzazione incompleta dei soggetti, età e gravità clinica variabili, uso s i m u l t a n e o d e l l a farmacoterapia e diverse metodologie statistiche.

Anche negli studi che contengono un numero relativamente elevato di pazienti, spesso si discute poco di come la variazione nella sintomatologia della TS e le relative comorbilità siano correlate a i r i s u l t a t i . È certamente possibile che tic semplici, tic complessi e disturbi da tic associati a diverse comorbidità derivino da patologie sottostanti nettamente diverse, ma pochi studi analizzano o controllano questo. Molti studi affrontano perifericamente le condizioni di comorbilità di ADHD e DOC, ma ancora una volta ci sono stati pochi studi per esplorare i n m o d o a d e g u a t o e sistematico le differenze tra questi disturbi.

Rimangono anche interrogativi sul significato dei cambiamenti neuroanatomici osservati nei pazienti con TS. Sebbene p o s s a n o e s s e r e r a p p r e s e n t a t i v i d e l l a fisiopatologia sottostante, possono anche essere indicativi di cambiamenti compensatori che si sono v e r i fi c a t i a c a u s a d e i tic. Sarebbe interessante studiare individui non affetti ma a rischio, come i fratelli di pazienti con TS, per vedere se c i s o n o a l t e r a z i o n i neuroanatomiche che esistono prima dello sviluppo dei tic.

Come è stato suggerito in alcuni studi, i cambiamenti d e l l o s v i l u p p o o d e l l a m a t u r a z i o n e s o n o probabilmente importanti nella fisiopatologia, ma gli studi longitudinali che esplorano i cambiamenti nel tempo sono ancora scarsi. Per cui bisogna sforzarsi nel tracciare un p r o fi l o l i f e – s p a n d e l l a s i n d r o m e . Brad Cohen colpisce per la sua capacità di accettare e ‘farsi amica’ quella che lui chiama ‘la sua fedele compagna’, la sindrome di Tourette. Invece che venirne schiacciato e rifugiarsi quindi n e l v i t t i m i s m o e n e l pessimismo, trasforma la sua restrizione in un’opportunità per dimostrare a se stesso e agli altri che nonostante la sua limitazione, si può vivere una vita piena per raggiungere i propri obiettivi: per Brad il v o l e r e s s e r e u n b u o n insegnante, capace di dare a ogni alunno ciò di cui ha b i s o g n o , d i v e n t a r e “l’insegnante che non ha mai avuto”.

Bibliografia

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