La terapia cognitivo-comportamentale nella pratica clinica-seconda parte
Verranno messe in risalto alcune delle tecniche della terapia cognitivo-comportamentale che utilizzano i conseguenti di un comportamento. Nel precedente articolo abbiamo preso in considerazione gli antecedenti di un comportamento e come possono essere utilizzati in terapia. Ora vedremo cosa si intende per conseguenti e quanto possono essere utili per modificare comportamenti disfunzionali. In particolare parleremo di: rinforzatori punizioni. Andrea (nome di fantasia) è un ragazzino piuttosto introverso, ha paura di relazionarsi agli altri e questo lo limita molto nei suoi contesti di vita. In terapia, lo aiutiamo a modificare questi comportamenti agendo non soltanto sugli antecedenti (come abbiamo visto nel precedente articolo), ma soprattutto sui conseguenti attraverso i rinforzatori. Ad esempio, dico ad Andrea quanto è stato bravo, sottolineando il suo impegno. Che cos’è il rinforzatore? Il rinforzatore è una conseguenza ad un comportamento che aumenta la probabilità che esso si ripresenti. Può essere di tipo positivo se è una conseguenza gradita; di tipo negativo se viene tolto uno stimolo avversivo (ad esempio, quando metto la cintura di sicurezza in macchina per far cessare il suono fastidioso di allarme). Possono essere divisi, a loro volta, in rinforzatori sociali (“sei molto bravo”); dinamici (“usciamo”), tangibili (oggetti preferiti). Si potrebbe pensare che questo possa produrre risultati artificiali e, in un primo momento, potrebbe essere così. E’ per questo motivo che nella pratica clinica si lavora fin da subito per rendere i risultati più naturali e fare in modo che gli effetti si mantengano nel tempo. In che modo? Cambiando le regole per ottenere i rinforzatori; cambiando tipologie di rinforzatori (è sempre un bene utilizzare quelli di tipo sociale più che tangibili); generalizzando in più contesti. Come utilizzare la punizione? La punizione è un’altra conseguenza del comportamento che, però, diminuisce la probabilità che esso si ripresenti. Tuttavia, è importante considerare che spesso gli effetti sono passeggeri e i rischi maggiori. Soprattutto, durante una terapia, va utilizzata con molta cautela e solo quando altri metodi centrati sulla relazione non sono efficaci. Con i bambini, va programmata e spiegata in modo che non ci siano sorprese spiacevoli. Anche le punizioni si classificano come positive (quando si aggiunge qualcosa come una predica o una punizione fisica) e negative (si toglie qualcosa di piacevole). Nelle terapie, ovviamente, si possono utilizzare quest’ultime. E’ fondamentale comunque che lo psicoterapeuta parli di questi aspetti con i genitori che spesso si ritrovano a mettere in atto comportamenti, inconsapevoli degli effetti che possono produrre. Si può discutere di come potrebbe essere utilizzata la punizione in modo da massimizzare gli effetti positivi e minimizzare quelli negativi.
La terapia cognitivo-comportamentale nella pratica clinica
La terapia cognitivo-comportamentale si avvale di molte tecniche. Proviamo a prenderne in rassegna alcune, utili nel lavoro con i pazienti. Nei precedenti articoli abbiamo più volte messo in risalto l’importanza che assume la famiglia, nel lavoro con i più piccoli. In questo articolo vogliamo spiegare alcune delle strategie che possono essere utilizzate nella pratica clinica, al fine di chiarire i principi alla base di una terapia cognitivo-comportamentale. In particolare, verrà spiegato: il significato di controllo dello stimolo; l’apprendimento senza errori; l’analisi del compito. Cosa si intende per controllo da parte dello stimolo? Sono tutte quelle situazioni in cui uno stimolo controlla, modifica o determina un comportamento. Facciamo un esempio: quando siamo in macchina e vediamo che il semaforo è rosso, ci fermiamo. Il rosso è lo stimolo che controlla il nostro comportamento di fermarci. Nell’ambiente naturale, siamo circondati da numerosi stimoli che determinano i nostri comportamenti. Durante una psicoterapia, la figura dello psicoterapeuta può fungere da stimolo: sia tramite il comportamento (la postura, il tono di voce, uno sguardo), ma anche attraverso ciò che dice verbalmente. Prima di procedere, ricordiamo innanzitutto l’importanza che assume l’analisi funzionale nella terapia cognitivo-comportamentale: in ogni situazione c’è qualcosa che determina un comportamento (antecedente), il comportamento che deriva dall’antecedente e la conseguenza (A-B-C). L’apprendimento senza errori E una particolare forma di controllo dello stimolo. L’apprendimento senza errori consiste nell’inserire nell’antecedente un aiuto che renda improbabile una risposta sbagliata. Questa forma di aiuto viene definita prompt. Ad esempio, quando chiedo ad un bambino di indicarmi l’immagine di una casa, lo aiuto fin da subito ad emettere il comportamento corretto attraverso diverse tipologie di prompt (fisico, gestuale). A questa forma di aiuto deve poi seguire il fading che consiste nell’attenuarlo in maniera graduale finchè il bambino non avrà più bisogno di essere aiutato. L’analisi del compito L’ultima strategia presa in considerazione in questo articolo è l’analisi del compito. Anche questa tecnica lavora sull’antecedente e spesso viene usata per favorire delle autonomie. Quando ad esempio un compito è troppo complesso, si può suddividerlo in sotto-obiettivi. Pensiamo all’azione di lavarsi le mani: apro il rubinetto, metto le mani sotto l’acqua, schiaccio il sapone, strofino le mani, metto le mani ancora sotto l’acqua, chiudo il rubinetto, asciugo le mani. Questa è un’analisi del compito. Attraverso il raggiungimento di ogni sotto-obiettivo, gradualmente, quel soggetto potrà apprendere l’intera azione. Nel prossimo articolo, prenderemo in considerazione altre strategie che utilizzano i conseguenti di un comportamento.
La terapia cognitivo-comportamentale con la famiglia
Quali sono gli aspetti positivi del coinvolgimento dei genitori nella terapia dei figli? Cosa succede nella terapia cognitivo-comportamentale. Nella terapia cognitivo-comportamentale in età evolutiva, uno dei primissimi obiettivi del terapeuta è promuovere la collaborazione dei genitori. Ciò non vuol dire certamente ritenere “responsabili” i genitori delle difficoltà del figlio, ma renderli partecipi nel miglioramento del problema. Spesso infatti può accadere che, senza rendersene conto, possono rinforzare i comportamenti problematici dei figli attraverso atteggiamenti di iperprotezione, colpevolizzazione o rifiuto. Che ruolo assume il genitore nella terapia? Wolpert e collaboratori (2005) hanno proposto, in particolare, tre ruoli che i genitori possono ricoprire nell’affiancamento alla terapia dei figli: genitore come facilitatore: è poco coinvolto e il focus rimane sul figlio. Viene scelto quando non ci sono problematiche importanti e con ragazzi più grandi e motivati; genitore come co-terapeuta: maggiore coinvolgimento soprattutto in problematiche di ansia. Si potrebbe aiutare il genitore ad apprendere delle tecniche cognitivo-comportamentali in modo da generalizzare in situazioni di vita reale; genitore come paziente: nella terapia cognitivo-comportamentale, l’intervento più diffuso è il parent training. Questa scelta viene privilegiata con bambini molto piccoli, coinvolgendo il bambino nella fase di assessment e nella valutazione al termine del trattamento. Il lavoro con i genitori inizia in realtà fin dal primo momento. Ad essi viene chiesto di descrivere la problematica, ponendo attenzione al contesto in cui avviene e a come risponde quel contesto. In questa fase, raccogliendo tutte le informazioni necessarie, il terapeuta può comprendere che ruolo far assumere al genitore, stabilendo obiettivi e modalità di intervento. Sicuramente, già durante il primo colloquio, diventa fondamentale fornire un supporto ai genitori normalizzando la loro richiesta di aiuto. Essi devono essere i primi ad avere un atteggiamento positivo verso la terapia, in modo da favorire lo stesso atteggiamento nel figlio. Secondariamente, devono essere informati della gradualità degli obiettivi e dell’importanza della collaborazione di tutti i componenti familiari nella riuscita del trattamento. Wolpert, M., Elsworth, J., Doe, J., (2005). Il lavoro con i genitori: aspetti pratici ed etici. In Graham, P. (a cura di) (2005). Tr. it. Manuale di terapia cognitivo-comportamentale con i bambini e gli adolescenti, Firera e Liuzzo Group, Roma 2010.
Stare bene con se stessi: un esercizio pratico da applicare quotidianamente
Stare bene con se stessi? E’ possibile! Imparando a relazionarci con l’altro. Anche a costo di dire qualche no. Essere autentici e pienamente se stessi a volte ci risulta difficile! Così, il più delle volte, ci rinunciamo, rischiando di spegnerci lentamente negando i nostri bisogni. Ma annullare se stessi, il più delle volte, genera negatività. Capita che, poi, un giorno, inevitabilmente, ci si rende conto che si è dato troppo o si è subito tanto. Certo non si può pretendere che il cambiamento avvenga ad un tratto! Per quello è fondamentale determinazione e perseveranza. Quali sono i passi che ci portano ad essere assertivi? Facciamo un bilancio della nostra situazione attuale: quali sono gli ambiti in cui tendo ad annullarmi o ad essere aggressivo? 2. Capiamo quali sono i nostri obiettivi: come vorrei essere nelle relazioni? 3. Quali possono essere i miei bisogni? Se il nostro vissuto è piacevole, vorrà dire che i bisogni sono soddisfatti. 4. Quali sono i pensieri che affollano la mente quando ci mettiamo in relazione con l’altro? Alcuni possono essere giudizi verso noi stessi o verso altri, la paura di conseguenze negative, preconcetti. Ricordiamo che spesso sono proprio questi pensieri che governano le nostre azioni! La cosa importante è che abbiamo la possibilità di cambiare i nostri comportamenti, ma non quelli degli altri! Quindi, anche se abbiamo riconosciuto quali possono essere i nostri limiti (dati da pensieri, paure, credenze), teniamo in mente che solo noi abbiamo davvero il potere di cambiare le cose! Impariamo a trasformare in potenziale d’azione i pensieri che ci bloccano! La prima cosa da fare è riconoscere qual è il proprio modo abituale di funzionare. Possiamo, se vogliamo, prendere nota a posteriori di tutto ciò che accade dentro di noi a seguito di un’interazione. Questo può essere utile per venire a conoscenza dei nostri vissuti più profondi e dei bisogni ad essi legati. Soltanto dopo potrei chiedere a me stesso qual è il più piccolo passo possibile che mi avvicinerebbe a soddisfare un mio bisogno. Soltanto così si passa dall’essere reattivo all’essere proattivo, autoaffermando se stessi.
I SOGNI SONO DESIDERI:COME SI FA A REALIZZARLI?
Tutti abbiamo dei sogni e spesso non sappiamo come realizzarli. Ecco un esercizio pratico che potrebbe aiutare a fare chiarezza. Chi non ha mai visto il cartone animato della Walt Disney “Cenerentola“? La protagonista, una povera ragazza maltrattata, sogna una vita migliore e alla fine riesce ad avverare i suoi desideri, grazie anche all’aiuto di altri personaggi. Certo, nella vita reale non c’è la fata turchina che corre in nostro aiuto, ma Walter Elias Disney diceva anche “If you can dream it, you can do it! (se puoi sognarlo, puoi farlo!). E allora come si fa? Come per tutte le cose importanti, un’idea ha bisogno di un progetto. Tirate fuori penne, gomme e matite colorate e date sfogo alla vostra creatività! Cosa desiderate davvero nel vostro cuore? Spesso ciò che si sogna si va a scontrare con il temibile “principio di realtà”. Fin da piccoli, è probabile che, l’ambiente educativo in cui nasciamo, ci ponga dei limiti scoraggiandoci o facendoci vivere i sogni di altri. La prima cosa da fare, dunque, è riconoscere se questo è accaduto davvero e provare a recuperare ciò che è nascosto dentro di noi. Per fare questo, rispondiamo a delle domande: In che momenti ci emozioniamo davvero? Quali sono le cose che più contano nella nostra vita? Come vorrei essere tra 10/20/60 anni? Cosa posso fare oggi che mi avvicina all’immagine che ho di me nel futuro? Solitamente è la paura che blocca le azioni che conducono verso i desideri, ma sono due facce della stessa medaglia. Finchè non impareremo a fare i conti con la paura, saremmo sempre ostacolati nel raggiungere i nostri obiettivi, perdendo la possibilità di sentirci davvero vivi! Essere consapevoli di quali siano queste paure è altrettanto importante! Proviamo dunque a nominarle e, accanto ad ogni sogno, scriviamo cos’è che ci preoccupa più di ogni altra cosa. Suddividiamo i desideri in tappe e per ogni tappa pensiamo a quali sono le risorse che ci servono. Non dimentichiamo che possiamo anche aver bisogno di aiuto e che può essere utile cercare delle alleanze! Non tutti i desideri poi sono realizzabili e, quando è così, proviamo a pensare a qualcosa che possa avvicinarsi. Non dimentichiamo, in ogni caso, che la cosa fondamentale è soffermarsi sul piacere che si prova nel prepararsi a realizzare un desiderio…”la felicità è un percorso, non una destinazione” (Madre Teresa di Calcutta). Provare per credere!
Il bambino dallo psicologo: sfatare i miti
il bambino dallo psicologo
Il comportamento alimentare nei bambini: strategie di intervento
Il comportamento alimentare dei bambini è spesso costellato da difficoltà. Cosa può fare l’adulto per aiutare il bambino? Nel DSM-5 vengono raggruppati nello stesso capitolo i disturbi del comportamento alimentare dell’infanzia e età adulta, ovvero “Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione”. Le categorie diagnostiche sono: pica (persistente ingestione di sostanze non commestibili) disturbo di ruminazione (ripetuto rigurgito del cibo dopo la nutrizione) disturbo evitante/restrittivo dell’assunzione di cibo (evitamento o restrizione dell’assunzione di cibo) anoressia nervosa (paura di aumentare di peso e comportamenti che interferiscono con l’aumento di peso) bulimia nervosa (condotte compensatorie per prevenire l’aumento di peso) disturbo da alimentazione incontrollata o binge-eating (ricorrenti episodi di abbuffate). Tra questi, uno dei più frequenti tra i disturbi del comportamento alimentare nei bambini, è il disturbo evitante/restrittivo dell’assunzione di cibo. Non alimentandosi adeguatamente, i bambini possono incorrere in un deficit nutrizionale e questo può impattare sulla salute fisica. L’insieme di questi aspetti può naturalmente generare ansia nel genitore che potrebbe iniziare a mettere in atto comportamenti controproducenti. Ad esempio, nel tentativo di far mangiare il bambino, potrebbe distrarlo o “obbligarlo” rendendo ostile il momento del pranzo. Quali sono le strategie utili da mettere in campo? Per prima cosa, il genitore va istruito ad osservare chiaramente il comportamento del bambino durante il pasto. In che modo? Uno specialista potrebbe aiutare l’adulto a discriminare tra Antecedenti, Comportamenti, Conseguenze (ABC). In questo modo, si avrà una visione più completa di quello che accade per capire cosa mantiene nel tempo il comportamento problematico (cioè qual è la conseguenza che comporta un aumento di frequenza del comportamento problema). Intervenendo su queste conseguenze, si può modificare il comportamento in oggetto. Il genitore è il modello più importante per il bambino: durante i pasti, l’adulto potrebbe stimolarne la curiosità, proporre in maniera simpatica i cibi, mostrare soddisfazione per il cibo. E’ di estrema importanza anche che ci sia coerenza e sistematicità tra gli altri componenti della famiglia. E’ importante individuare quali sono gli alimenti preferiti dai bambini e cosa li rende tanto piacevoli: aiutiamoli ad individuarne gusto, colore, forma, consistenza, odore. Una volta fatto, attraverso un processo di pairing, andremo a favorire la familiarizzazione del bambino con un nuovo alimento. Per pianificare un intervento efficace, sarà fondamentale individuare anche una lista di rinforzatori salienti che aumenteranno la probabilità di successo. Una procedura molto utile è la token economy, un programma che consente di incrementare l’emissione di comportamenti desiderabili. Nei disturbi del comportamento alimentare può servire il parent training? Un intervento di parent training, in questi casi, può essere utile per sostenere il genitore sia da un punto di vista pratico, definendo i vari step, ma soprattutto da un punto di vista emotivo. A volte è inevitabile che il genitore si senta in colpa per quanto accade al figlio, ma è importante sottolineare che le azioni, anche quelle che a lungo termine possono risultare controproducenti, sono sempre mosse da tanto amore. L’importante è fermarsi di tanto in tanto per individuare quali potrebbero essere i nuovi comportamenti da mettere in atto, per agire in un modo diverso e più funzionale.
Integrazione sensoriale: cosa fare quando è deficitaria
Perché è importante e cosa possono fare gli educatori per supportare chi ha una scarsa integrazione sensoriale? L’integrazione sensoriale è un processo che organizza le informazioni provenienti dai sensi (gusto, vista, udito, olfatto, movimento, gravità, posizione). Facciamo un esempio: quando mangiamo un cibo, al cervello arrivano diverse informazioni dal sapore, dalla vista, dall’odore e così via… Ecco che l’integrazione sensoriale permette di mettere insieme questi dati producendo l’esperienza di noi che mangiamo. Grazie a questo processo, si interpretano e si organizzano queste informazioni in modo soggettivo, guidando quindi i comportamenti in modo funzionale e adattivo. Cosa succede se questo processo è deficitario? Quando il flusso delle sensazioni che arrivano è disorganizzato, come un vigile che non riesce a dirigere il traffico, allo stesso modo non si riesce ad organizzare il flusso di informazioni. E’ così che si crea un ingorgo. Ha origine una percezione distorta del mondo che può causare, a sua volta, difficoltà sul piano emotivo-comportamentale. Anche l’apprendimento può risultare difficile. Un bambino, ad esempio, potrebbe non rispondere ad una consegna verbale soltanto perché l’informazione si perde nel tragitto verso il cervello e non può essere utilizzata per organizzare il comportamento. Questo può avere un impatto sullo sviluppo socio-emotivo del bambino, il quale potrebbe essere disorientato ed insicuro (dato che percepisce il mondo in modo diverso dagli altri). Quali sono i suggerimenti utili per gli educatori? è bene che il bambino faccia esperienza di situazioni che lo aiutino a organizzare al meglio il proprio cervello, attraverso l’utilizzo di materiali diversi e gioco libero; bambini iposensibili o ipersensibili necessitano di attenzioni diverse. Osservare il comportamento dei bambini è importante per capire quali sono gli stimoli che il bambino sopporta di meno o di più; creare contesti sensorialmente adeguati alle esigenze del bambino; non dimentichiamo mai l’importanza di sostenere il bambino da un punto di vista emotivo, aiutandolo a comprendere ciò che per lui è difficile da capire; fare riferimento sempre ad un intervento specialistico che sia generalizzabile in tutti i contesti del bambino.
Educazione emotiva: lo psicologo a scuola
L’educazione emotiva aiuta bambini ed adolescenti a rispondere in modo costruttivo alle emozioni. Perché è importante il contesto scuola? In questo momento, stiamo assistendo ad un numero sempre maggiore di bambini con difficoltà emotive o comportamentali. Facciamo qualche esempio: bullismo, comportamenti oppositivi e difficoltà ad accettare le regole, ansia. Perché succede? I fattori che possono contribuire ad ampliare il disagio, che i bambini manifestano poi sul piano comportamentale ed emotivo, sono numerosi e, per la maggior parte, dipendono dai contesti che il bambino vive. Viviamo in un contesto sociale dove i social hanno sostituito le comunicazioni e le interazioni tra coetanei, oltre che in un momento storico particolarmente difficile per tutti: le immagini alla televisione raccontano di un mondo fatto di violenza e povertà. Inoltre, per raggiungere un buon equilibrio emotivo, è importante che il bambino acquisisca una buona tolleranza verso la frustrazione. Al contrario, il volerlo proteggere da emozioni negative o situazioni sfavorevoli, potrebbe minare la capacità del bambino di leggere ed esprimere il proprio mondo interiore, fungendo da miccia nei comportamenti. Compaiono spesso anche modalità di pensiero assolutistiche e rigide che creano sofferenza a lungo andare. Ad esempio: “non sono MAI stato bravo”; “sono SEMPRE arrabbiato perché NESSUNO vuole stare con me”. Questi pensieri negativi possono influenzare il modo in cui trattiamo noi stessi e gli altri, e sfociare in disturbi emozionali. Perché può essere importante un programma di educazione emotiva a scuola? La scuola è uno dei contesti fondamentali per la crescita di ognuno. Si trascorre molto tempo lì e gli insegnanti diventano altre figure di riferimento per i bambini. Se si crea un ambiente sicuro, il bambino si sentirà anche più a suo agio nell’esporre ciò che sente. Ciascuno potrebbe riconoscersi nelle problematiche di un compagno, facilitando un senso di appartenenza e supporto reciproco. Tali programmi fungono da prevenzione primaria, dato che si interviene prima che si manifesti qualsiasi forma di disagio, o secondaria (quando vi sono prime manifestazioni di disagio). In ogni caso, ricordiamoci sempre che la scuola non è solo trasmissione di didattica, ma vuol dire apprendere diverse competenze, quelle competenze che serviranno per la vita!
Emozioni versus pensieri: cosa succede in adolescenza?
Le emozioni e i pensieri viaggiano sullo stesso binario durante l’intero arco di vita. Ma cosa succede in adolescenza? Proviamo a pensare ai bambini appena nati. Riescono a riconoscere le proprie sensazioni e a comunicare i propri bisogni ai loro genitori attraverso il pianto o il sorriso. Non pensano e non giudicano ciò che sentono. Semplicemente osservano. Dopo il primo anno di vita, i bambini iniziano ad ascoltare i propri genitori quando etichettano delle emozioni: “uh ti vedo stanco”, “ti sei arrabbiato” e, a poco a poco, iniziano ad utilizzare le medesime espressioni per descrivere la propria esperienza interna. Successivamente, tutto ciò che è presente nel contesto di vita, può essere utilizzato per modellare il proprio modo di esprimere le emozioni. Quali sono i rischi? Spesso gli adulti, nel tentativo di proteggere i bambini, possono veicolare, inconsapevolmente, messaggi negativi sulle emozioni. E allora nascono i “non devi avere paura”, “devi essere forte e i forti non piangono”, “sei triste? allora lo sono anche io”. In questo caso, potrebbe succedere che molti bambini smettano di osservare cosa accade dentro di loro e inizino a giudicare, gli stati interni, come qualcosa di negativo. Ecco che la mente inizia a imporsi sui sentimenti, col risultato che, i ragazzi, diventino delle vere pentole a pressione! Eppure l’adolescenza è un periodo tumultuoso! L’adolescenza è una fase caratterizzata da profonde emozioni, esperienze entusiasmanti, primi amori, sesso, forti amicizie. Invece di accogliere tutto ciò che accade e normalizzarlo in quanto caratteristico del periodo che si sta vivendo, si tende a dare più importanza a ciò che produce la mente e alle diverse soluzioni che essa trova per non sentire dolore o per controllare le emozioni. E allora si fa ricorso a distrazioni (come ad esempio l’utilizzo di sostanze, internet o evitamenti di situazioni sociali). Quale può essere l’alternativa? E’ fondamentale scegliere di fare spazio alle emozioni, rispondendo costantemente ad una domanda: “Sono disposto a fare spazio alla tristezza (alla paura, alla rabbia, alla noia…) mentre mi dedico a qualcosa che per me è davvero importante?“. Non allontaniamo le emozioni: ognuna di esse è fondamentale e sono…vita!