La tricotillomania in età evolutiva
Definizione e trattamento della tricotillomania nei bambini. Con il termine tricotillomania si definisce un disturbo che consiste nel rimuovere dal proprio corpo capelli, peli, ciglia o sopracciglia senza finalità estetiche. All’interno del Manuale Diagnostico dei Disturbi mentali (DSM 5) rientra nella sezione del Disturbo Ossessivo Compulsivo. I criteri diagnostici per la diagnosi di tricotillomania proposti dal DSM5 sono i seguenti: A. Strapparsi ricorrentemente i propri capelli, con conseguente perdita degli stessi; B. Ripetuti tentativi di ridurre o interrompere tale comportamento; C. Tirarsi i capelli causa disagio clinicamente significativo o compromissione dell’area sociale, lavorativa o di altre aree importanti del funzionamento; D. Strapparsi i capelli o la perdita dei capelli non è attribuibile ad un’altra condizione medica; E. Strapparsi i capelli non è meglio spiegato da i sintomi di un altro disturbo mentale (APA 2013). Secondo diversi ricercatori, esistono numerosi fattori di rischio che potrebbero portare all’insorgenza di tale disturbo. Tra questi, pensieri disfunzionali o emozioni spiacevoli (noia, ansia, senso di solitudine); cambiamenti, situazioni di stress e di tensione emotiva; conflittualità familiare. In concomitanza dello strappo, le emozioni “negative” aumenterebbero d’intensità fungendo a loro volta da fattori predisponenti per lo strappo e instaurando un circolo vizioso difficile da interrompere. Il trattamento della tricotillomania Le linee guida proposte dal Trichotillomania Learning Center riportano che la terapia cognitivo-comportamentale è il trattamento più utilizzato con i bambini, adolescenti e adulti. In particolare, il trattamento comportamentale include tre elementi fondamentali: training di consapevolezza che include tecniche per comprendere quando insorge l’urgenza di strappare il capello; stimulus control che include metodi per ridurre la probabilità che inizi il comportamento di strappare; training di risposta incompatibile dove si insegna un’azione che sia incompatibile con lo strappare il capello. E’ buono che queste tecniche vengano integrate con un training di rilassamento e tecniche cognitive per cogliere i pensieri disfunzionali che si associano al comportamento di strappamento dei capelli.
La Triangolazione nel Sistema Familiare
In psicologia, il termine triangolazione rappresenta una specifica dinamica relazionale nella quale la comunicazione e le interazioni tra due individui non avvengono direttamente, ma sono mediate da una terza persona. Il concetto di triangolazione si è sviluppato principalmente nell’ambito della terapia familiare (Bowen, 1985) per identificare una modalità di gestione della tensione e dei conflitti all’interno di un rapporto significativo. Secondo Bowen, i rapporti diadici (es. tra marito e moglie, tra fratelli, o tra genitore e figlio) sono intrinsecamente instabili durante situazioni di stress. Quando tali situazioni si verificano, si ricorre quindi ad una terza persona che viene messa in causa per diminuire o gestire lo stress. Anche se la triangolazione non è di per sé negativa, un utilizzo abituale di questa strategia può diventare un vero e proprio elemento di tossicità psicologica all’interno di un rapporto affettivo. All’interno di sistemi familiari particolarmente disfunzionali, la triangolazione può anche coinvolgere i figli, i quali vengono chiamati in causa da uno o da entrambi i genitori per gestire o diminuire lo stress emotivo legato al loro conflitto interpersonale. La triangolazione diventa dunque disfunzionale quando causa eccessivo stress alla terza parte della configurazione triangolare, quando impedisce la risoluzione del conflitto della diade anziché contribuire a risolverlo, e/o quando viene utilizzata deliberatamente per garantirsi un maggior controllo della relazione Di solito nel sistema familiare, la triangolazione si verifica quando l’aumento della tensione relazionale tra i coniugi viene gestito e contenuto coinvolgendo uno dei figli: questa alleanza con “un altro più vulnerabile” mira alla costruzione di una relazione più stabile. La triangolazione, dispiegandosi da una generazione all’altra, rende sempre più difficile il processo di individuazione dei singoli membri della famiglia, fino ad arrivare ai casi estremi di simbiosi familiare in cui la non differenziazione del sé di ciascuno è massima. Secondo Bowen è un tipo di coazione a ripetere applicata alle generazioni, in cui ogni generazione fa ricadere la sofferenza su quella successiva (Hoffman L, 1984) L’aspetto patologico della triangolazione intergenerazionale risiede nel fatto che le risorse psicologiche ed emotive del bambino vengono utilizzate per regolare il conflitto tra adulti, a scapito dei suoi bisogni evolutivi. In questo modo si realizza un processo di delega che, di generazione in generazione, che porta avanti la richiesta di soddisfacimento di bisogni originari rimasti inappagati. Inoltre, la posizione di funzionamento del bambino all’interno del triangolo inevitabilmente condizionerà il suo modo di pensare, sentire e agire, modellando qualitativamente il suo senso di identità e appartenenza e di conseguenza le possibilità di differenziazione dalla famiglia di origine. La non differenziazione dalla famiglia di origine porterà, in un momento successivo del ciclo di vita dell’individuo, a uno spostamento sul partner della richiesta di soddisfacimento dei bisogni rimasti inappagati; quando questa richiesta di appagamento, inevitabilmente, fallirà l’ansia spingerà nuovamente alla ricerca di un’alleanza con i figli.
LA TRAPPOLA DEL DOC
di Antonia Bellucci I l disturbo ossessivo compulsivo di personalità è il terzo disturbo di personalità più comune (Zimmerman, Rothschild, Chemlinski, 2005; Rossi, Marinangeli, Butti, Kalyvoka, Petruzzi, 2000). I l d i s t u r b o o s s e s s i v o – compulsivo è caratterizzato da ossessioni e compulsioni: le o s s e s s i o n i s o n o i d e e , immagini o impulsi di tipo r i c o r r e n t e , p e r s i s t e n t e , involontario, intrusivo e ansiogeno. Le compulsioni (definite anche rituali) sono particolari azioni o atti mentali che i soggetti si sentono spinti a compiere ripetutamente per cercare di ridurre o prevenire l ’ a n s i a c a u s a t a d a l l e ossessioni.Tal e disturbo (DOCP) è caratterizzato, secondo il DSM-5, dalla presenza di specifici tratti di personalità: p r e o c c u p a z i o n e p e r i d e t t a g l i , perfezionismo, eccessiva devozione per lavoro e produttività, estrema coscienziosità, difficoltà a delegare compiti, difficoltà a gettare oggetti inutili, avarizia, testardaggine e rigidità.Tut to ciò compor ta una difficoltà nel funzionamento psicosociale ed una ridotta qualità della vita. I l funzionamento d e l l a personalità, a causa del disturbo, most ra evident i difficoltà nelle seguenti aree: identità, intimità, empatia, capacità di autodirezione, un rigido perfezionismo; possono essere presenti anche due o p i ù d e i s e g u e n t i t r a t t i psicopatologici di personalità: perseveranza, affettività r i s t r e t t a , e v i t a m e n t o dell’intimità. Ma cosa conduce a tutto ciò? Innanzitutto la qualità dell’attaccamento, come emerge dalle storie di vita di questi soggetti, è compromessa: spesso non si è formato un attaccamento sicuro e i pazienti hanno ricevuto poche cure ed un eccesso di protezione durante l’infanzia con un successivo fallimento nello sviluppo emotivo ed empatico (Nordhal, Stiles, 1997; Perry, Bond, Roy, 2007).È al t resì impor tante (Di Maggio, Montano, Popolo, Salvatore, 2013) tenere in c o n s i d e r a z i o n e a n c h e circostanze relativamente r e c e n t i c h e p o s s a n o comunque aver contribuito alla cristallizzazione d i uno s c h e m a p a t o g e n o , consolidatasi nel tempo attraverso le esperienze ed u n a r a p p r e s e n t a z i o n e soggettiva del destino a cui andranno incontro i personali desideri nel corso delle relazioni con gli altri. E quindi, come risponde il paziente a questo suo mondo interiore? Tutto ciò mette l’individuo in condizione di r a g g i u n g e r e obbligatoriamente obiettivi, faticando a dedicarsi a m o m e n t i d i p i a c e r e e rilassamento; tali individui hanno bisogno di controllare gli altri e, se gli altri sfuggono al controllo, diventano ostili e possono avere esplosioni occasionali di rabbia sia a casa che al lavoro.Un soggetto con disturbo ossessivo-compulsivo di personalità può avere il desiderio di autonomia ed esplorazione ma immagina c h e s e m o s t r a spontaneamente l e sue emozioni e propensioni, l’altro si mostrerà critico, aggressivo, punitivo ed impositivo; in risposta, il soggetto prova p a u r a e s o g g e z i o n e e controlla emozioni (inibizione emotiva) e comportamento, rinuncia all’esplorazione bloccando i piani spontanei autogenerati e si conforma alle a s p e t t a t i v e d e l l ’ a l t r o , sperimentando un senso di costrizione unitamente ad un senso di inefficacia personale, al quale segue un’ipertrofia della rilevanza delle regole (tratto ossessivo); può anche immaginare di mostrare le sue emozioni e propensioni, ma prevede che l’altro rimarrà deluso e soffrirà; in risposta, la persona prova colpa e perde convinzione nel desiderio, rinunciando all’esplorazione e bloccando i piani spontanei autogenerati. Si crea così un circuito di mantenimento dei problemi interpersonali. Ques t e s t rategi e che i l soggetto sviluppa nel tempo per adattarsi all’aspettativa su come l’altro tratterà i suoi desideri elicitano, a loro volta, nell’altro delle risposte emotive e c omp o r t ame n t a l i c h e spesso, inconsapevolmente, confermano le credenze negative iniziali della persona, generando, in tal modo, u n c i c l o interpersonale patogeno che contribuisce a mantenere il d i s t u r b o . S i p e n s i , ad esempio, a l l a tendenza c o m u n e n e l d i s t u r b o ossessivo-compulsivo di personalità a sovraccaricarsi di impegni, di compiti, con grande difficoltà a delegare o a chiedere aiuto. A quel punto, non vedendosi aiutato (non avendolo chiesto) il paziente percepisce l ’ a l t r o come disattento, senza la volontà di fornirgli aiuto. L’altro da parte sua, non ascoltando le richieste d’aiuto, e a n z i f r o n t e g g i a n d o l’autosufficienza obbligata del paziente con personalità ossessivo-compulsiva, preferisce tenersi a distanza sentendo il proprio aiuto inutile e i propri interventi come inadeguati e criticabili. Il paziente però in alcuni momenti, sovraccarico dal lavoro e irritabile per la fatica, scoppia rabbiosamente alla vista dell’altro che non lo supporta e protesta per il supporto che, immoralmente, gli è stato negato. L’altro a q u e s t o p
La Terapia Online: il modello di Unobravo
di Valeria Fiorenza Perris Unobravo è un innovativo servizio di Psicologia Online che consente di svolgere terapie in videochiamata da qualsiasi luogo ed in qualsiasi momento. Quando siamo partiti con il progetto, una delle principali sfide che abbiamo dovuto affrontare è stata individuare e lavorare sui pregiudizi che molti nutrivano rispetto alla terapia online. Si dubitava che fosse altrettanto efficace, che alcuni aspetti, come la corporeità, andassero completamente perduti e che questo avrebbe compromesso irrimediabilmente la creazione di un solido legame terapeutico. All’inizio, abbiamo deciso di concentrarci principalmente sugli Italiani all’estero, gli Expat, che per ovvi motivi potevano coglierne in modo immediato i vantaggi e le potenzialità. Ad oggi, abbiamo sostenuto migliaia di italiani residenti all’estero attraverso la terapia online. Poi il COVID, che ha portato con sé un radicale stravolgimento delle abitudini, degli usi e dei costumi dell’intera popolazione. Quello che sembrava uno strumento da guardare con sospetto è diventato l’unico modo per continuare ad incontrarsi con i propri pazienti. La percezione degli psicologi rispetto alla possibilità di svolgere percorsi psicologici online è cambiata, le posizioni si sono ammorbidite e anche i più intransigenti hanno dato una possibilità al nuovo strumento. Questa trasformazione percettiva ha implicato una maggiore disponibilità anche nei pazienti che, fidandosi ed affidandosi al proprio terapeuta hanno sperimentato il nuovo setting. Fin dalla sua nascita, Unobravo ha intravisto l’enorme potenziale della terapia online e oggi, dopo aver servito più di 8.000 pazienti con oltre 600 psicologi, e dopo aver effettuato studi e indagini e fatto molta esperienza sul campo, possiamo dire con estrema sicurezza che la terapia online non solo funziona ma, in alcuni casi, risulta addirittura più efficace. Vediamo più nel dettaglio i vantaggi sia per i pazienti che per gli psicologi: Accessibilità: I pazienti possono svolgere le sedute da qualsiasi luogo e in qualsiasi momento. Un vantaggio notevole che incide positivamente anche sulla continuità terapeutica, oltre che sulla decisione di intraprendere un percorso più agevole e smart. Questo discorso vale anche per noi terapeuti. Basta un tablet, un PC e una buona connessione internet per incontrare i nostri pazienti provenienti da qualsiasi parte del mondo, ovunque ci troviamo. Sicurezza: Cosa ci fa sentire più sicuri di essere in un luogo familiare, in cui ci sentiamo protetti e che ci consente di parlare di noi in modo più libero, con meno variabili da gestire? Poter svolgere le sedute dal proprio divano, in un posto in cui ci si sente a proprio agio, può contribuire a superare molte delle iniziali resistenze a cominciare un percorso di psicoterapia. Solidità del Legame: Contrariamente agli iniziali pregiudizi, abbiamo potuto verificare come lo schermo favorisca l’espressione emotiva dei pazienti che finiscono per raggiungere molto prima alcune consapevolezze. Inoltre, avere modo di osservare il proprio terapeuta in un contesto più informale e personale, consente la creazione di un legame più profondo e di un’alleanza terapeutica più salda. È come se la tensione si alleggerisse e, all’interno di un clima meno ortodosso e formale, il paziente si sentisse più libero di esprimersi. Se questi sono i benefici, bisogna però essere consapevoli anche degli aggiustamenti che una terapia online richiede agli psicologi. Proprio per le specifiche peculiarità del setting online è necessario formarsi per gestire al meglio tutte le variabili. Si può essere infatti ottimi terapeuti all’interno del proprio studio, ma avere difficoltà a gestire le dinamiche di una terapia mediata da uno schermo. Improvvisarsi Terapeuti Online non è sicuramente una buona idea, né per il paziente né per lo psicologo che potrebbe sentirsi molto lontano dalla sua comfort zone. In Unobravo svolgiamo esclusivamente sedute online e formiamo i nostri terapeuti uno ad uno, fornendo loro supporto e occasioni di confronto. Questo approccio ci consente di mantenere sempre alta la qualità delle terapie che offriamo e di far sentire gli psicologi che collaborano con noi sicuri nel gestire ogni tipo di situazione. Poter contare su un Team di supporto consente ai terapeuti di svolgere il proprio lavoro in totale serenità. Il Team di Unobravo oggi conta oltre 600 terapeuti che possono condurre la propria attività in maniera flessibile e slegata da vincoli geografici. Infine, esiste un altro tema su cui, come Unobravo, abbiamo voluto offrire una soluzione concreta: un paziente che decida di intraprendere un percorso online si trova spesso di fronte al difficile compito di scegliere uno tra i tantissimi professionisti presenti sul web. Come sappiamo bene, trovare lo psicologo giusto non è cosa scontata. Proprio per rendere questo passaggio più semplice e efficace possibile, Unobravo utilizza un algoritmo proprietario che permette all’utente, grazie alle risposte date al questionario su www.unobravo.com, di essere associato al terapeuta più giusto per le sue esigenze con cui poi potrà prenotare un colloquio gratuito e senza impegno così da testare la modalità innovativa e conoscere il proprio psicologo. La nostra mission è da sempre normalizzare l’accesso alla terapia psicologica in generale e a quella online in particolare. In questo senso, siamo convinti dell’importanza del nostro contributo al cambiamento percettivo che oggi consente a un numero sempre maggiore di persone di trovare il sostegno di cui ha bisogno.
La terapia cognitivo-comportamentale nella pratica clinica-seconda parte
Verranno messe in risalto alcune delle tecniche della terapia cognitivo-comportamentale che utilizzano i conseguenti di un comportamento. Nel precedente articolo abbiamo preso in considerazione gli antecedenti di un comportamento e come possono essere utilizzati in terapia. Ora vedremo cosa si intende per conseguenti e quanto possono essere utili per modificare comportamenti disfunzionali. In particolare parleremo di: rinforzatori punizioni. Andrea (nome di fantasia) è un ragazzino piuttosto introverso, ha paura di relazionarsi agli altri e questo lo limita molto nei suoi contesti di vita. In terapia, lo aiutiamo a modificare questi comportamenti agendo non soltanto sugli antecedenti (come abbiamo visto nel precedente articolo), ma soprattutto sui conseguenti attraverso i rinforzatori. Ad esempio, dico ad Andrea quanto è stato bravo, sottolineando il suo impegno. Che cos’è il rinforzatore? Il rinforzatore è una conseguenza ad un comportamento che aumenta la probabilità che esso si ripresenti. Può essere di tipo positivo se è una conseguenza gradita; di tipo negativo se viene tolto uno stimolo avversivo (ad esempio, quando metto la cintura di sicurezza in macchina per far cessare il suono fastidioso di allarme). Possono essere divisi, a loro volta, in rinforzatori sociali (“sei molto bravo”); dinamici (“usciamo”), tangibili (oggetti preferiti). Si potrebbe pensare che questo possa produrre risultati artificiali e, in un primo momento, potrebbe essere così. E’ per questo motivo che nella pratica clinica si lavora fin da subito per rendere i risultati più naturali e fare in modo che gli effetti si mantengano nel tempo. In che modo? Cambiando le regole per ottenere i rinforzatori; cambiando tipologie di rinforzatori (è sempre un bene utilizzare quelli di tipo sociale più che tangibili); generalizzando in più contesti. Come utilizzare la punizione? La punizione è un’altra conseguenza del comportamento che, però, diminuisce la probabilità che esso si ripresenti. Tuttavia, è importante considerare che spesso gli effetti sono passeggeri e i rischi maggiori. Soprattutto, durante una terapia, va utilizzata con molta cautela e solo quando altri metodi centrati sulla relazione non sono efficaci. Con i bambini, va programmata e spiegata in modo che non ci siano sorprese spiacevoli. Anche le punizioni si classificano come positive (quando si aggiunge qualcosa come una predica o una punizione fisica) e negative (si toglie qualcosa di piacevole). Nelle terapie, ovviamente, si possono utilizzare quest’ultime. E’ fondamentale comunque che lo psicoterapeuta parli di questi aspetti con i genitori che spesso si ritrovano a mettere in atto comportamenti, inconsapevoli degli effetti che possono produrre. Si può discutere di come potrebbe essere utilizzata la punizione in modo da massimizzare gli effetti positivi e minimizzare quelli negativi.
La terapia cognitivo-comportamentale nella pratica clinica
La terapia cognitivo-comportamentale si avvale di molte tecniche. Proviamo a prenderne in rassegna alcune, utili nel lavoro con i pazienti. Nei precedenti articoli abbiamo più volte messo in risalto l’importanza che assume la famiglia, nel lavoro con i più piccoli. In questo articolo vogliamo spiegare alcune delle strategie che possono essere utilizzate nella pratica clinica, al fine di chiarire i principi alla base di una terapia cognitivo-comportamentale. In particolare, verrà spiegato: il significato di controllo dello stimolo; l’apprendimento senza errori; l’analisi del compito. Cosa si intende per controllo da parte dello stimolo? Sono tutte quelle situazioni in cui uno stimolo controlla, modifica o determina un comportamento. Facciamo un esempio: quando siamo in macchina e vediamo che il semaforo è rosso, ci fermiamo. Il rosso è lo stimolo che controlla il nostro comportamento di fermarci. Nell’ambiente naturale, siamo circondati da numerosi stimoli che determinano i nostri comportamenti. Durante una psicoterapia, la figura dello psicoterapeuta può fungere da stimolo: sia tramite il comportamento (la postura, il tono di voce, uno sguardo), ma anche attraverso ciò che dice verbalmente. Prima di procedere, ricordiamo innanzitutto l’importanza che assume l’analisi funzionale nella terapia cognitivo-comportamentale: in ogni situazione c’è qualcosa che determina un comportamento (antecedente), il comportamento che deriva dall’antecedente e la conseguenza (A-B-C). L’apprendimento senza errori E una particolare forma di controllo dello stimolo. L’apprendimento senza errori consiste nell’inserire nell’antecedente un aiuto che renda improbabile una risposta sbagliata. Questa forma di aiuto viene definita prompt. Ad esempio, quando chiedo ad un bambino di indicarmi l’immagine di una casa, lo aiuto fin da subito ad emettere il comportamento corretto attraverso diverse tipologie di prompt (fisico, gestuale). A questa forma di aiuto deve poi seguire il fading che consiste nell’attenuarlo in maniera graduale finchè il bambino non avrà più bisogno di essere aiutato. L’analisi del compito L’ultima strategia presa in considerazione in questo articolo è l’analisi del compito. Anche questa tecnica lavora sull’antecedente e spesso viene usata per favorire delle autonomie. Quando ad esempio un compito è troppo complesso, si può suddividerlo in sotto-obiettivi. Pensiamo all’azione di lavarsi le mani: apro il rubinetto, metto le mani sotto l’acqua, schiaccio il sapone, strofino le mani, metto le mani ancora sotto l’acqua, chiudo il rubinetto, asciugo le mani. Questa è un’analisi del compito. Attraverso il raggiungimento di ogni sotto-obiettivo, gradualmente, quel soggetto potrà apprendere l’intera azione. Nel prossimo articolo, prenderemo in considerazione altre strategie che utilizzano i conseguenti di un comportamento.
La terapia cognitivo-comportamentale con la famiglia
Quali sono gli aspetti positivi del coinvolgimento dei genitori nella terapia dei figli? Cosa succede nella terapia cognitivo-comportamentale. Nella terapia cognitivo-comportamentale in età evolutiva, uno dei primissimi obiettivi del terapeuta è promuovere la collaborazione dei genitori. Ciò non vuol dire certamente ritenere “responsabili” i genitori delle difficoltà del figlio, ma renderli partecipi nel miglioramento del problema. Spesso infatti può accadere che, senza rendersene conto, possono rinforzare i comportamenti problematici dei figli attraverso atteggiamenti di iperprotezione, colpevolizzazione o rifiuto. Che ruolo assume il genitore nella terapia? Wolpert e collaboratori (2005) hanno proposto, in particolare, tre ruoli che i genitori possono ricoprire nell’affiancamento alla terapia dei figli: genitore come facilitatore: è poco coinvolto e il focus rimane sul figlio. Viene scelto quando non ci sono problematiche importanti e con ragazzi più grandi e motivati; genitore come co-terapeuta: maggiore coinvolgimento soprattutto in problematiche di ansia. Si potrebbe aiutare il genitore ad apprendere delle tecniche cognitivo-comportamentali in modo da generalizzare in situazioni di vita reale; genitore come paziente: nella terapia cognitivo-comportamentale, l’intervento più diffuso è il parent training. Questa scelta viene privilegiata con bambini molto piccoli, coinvolgendo il bambino nella fase di assessment e nella valutazione al termine del trattamento. Il lavoro con i genitori inizia in realtà fin dal primo momento. Ad essi viene chiesto di descrivere la problematica, ponendo attenzione al contesto in cui avviene e a come risponde quel contesto. In questa fase, raccogliendo tutte le informazioni necessarie, il terapeuta può comprendere che ruolo far assumere al genitore, stabilendo obiettivi e modalità di intervento. Sicuramente, già durante il primo colloquio, diventa fondamentale fornire un supporto ai genitori normalizzando la loro richiesta di aiuto. Essi devono essere i primi ad avere un atteggiamento positivo verso la terapia, in modo da favorire lo stesso atteggiamento nel figlio. Secondariamente, devono essere informati della gradualità degli obiettivi e dell’importanza della collaborazione di tutti i componenti familiari nella riuscita del trattamento. Wolpert, M., Elsworth, J., Doe, J., (2005). Il lavoro con i genitori: aspetti pratici ed etici. In Graham, P. (a cura di) (2005). Tr. it. Manuale di terapia cognitivo-comportamentale con i bambini e gli adolescenti, Firera e Liuzzo Group, Roma 2010.
LA TERAPIA COGNITIVO-COMPORETAMENTALE DI II E DI III GENERAZIONE NEL TRATTAMENTO D’USO DA SOSTANZE (DUS)
di Ilaria Di Giusto da Psicologinews Scientific L a Terapia Cognitivo-comportamentale di II generazione ed il Disturbo d’Uso di Sostanze La Terapia Cognitivo-Comportamentale (TCC) è considerato il modello di trattamento del disturbo d’uso da sostanze maggiormente supportato da evidenze scientifiche. Risulta essere incisiva nel ridurre la gravità delle ricadute e nell’aumentare la durata degli effetti (Carroll, 1996). L’efficacia è determinata anche dalla compatibilità della TCC con altri approcci come la farmacoterapia ed i l counseling, considerati in un intervento integrato nel trattamento del disturbo. Obiettivo fondamentale della terapia cognitivo-comportamentale di II generazione è quello di focalizzarsi sui pensieri d i s f u n z i o n a l i c h e p o r t a n o a compor tament i maladat t i v i e di riconoscere nella dipendenza un importante schema comportamentale. Tale considerazione trova fondamento nelle teorie dell’apprendimento sociale r i s p e t t o a l l ’ a c q u i s i z i o n e ed a l mantenimento del problema della dipendenza da uso di sostanze e mira a favorire l’astinenza (intesa come dismissione dal l ’uso) at t raverso l’acquisizione di abilità di coping efficaci ed alternative all’uso. La TCC parte dal presupposto che le sostanze funzionano come regolatori emotivi esterni in persone con deficit ad attuare un controllo emotivo interiorizzato. Per intervenire terapeuticamente è fondamentale, innanzitutto, stabilire una relazione terapeutica empatica, sulla cui base si può successivamente facilitare ed elaborare un confronto sulle problematiche direttamente connesse all’uso, correlate, ad esempio, all’impatto che l’uso delle sostanze ha determinato nei diversi ambiti di vita del soggetto (famiglia, lavoro, cura di sé…). In tale modo si può sostenere ed argomentare la possibilità di un cambiamento della condizione di partenza, fornendo un feedback sulla situazione attuale e sulle conseguenze nefaste a cui la persona potrà arrivare mantenendo la condizione d’uso. Un intervento centrato sulla motivazione mira ad aumentare il senso di autoefficacia del paziente, e quindi la sensazione di poter contare sulle proprie abilità personali di fronteggiamento di situazioni complesse, attraverso l’identificazione di obiettivi concreti e raggiungibili. In questo modo, stabilendo obiettivi intermedi e specifici, fissando, ad esempio, brevi periodi di astinenza, il paziente, nel rispettare il patto con il terapeuta, incrementerà la fiducia in se stesso. Ma la semplice motivazione non è condizione sufficiente per promuovere il cambiamento, motivo per cui il terapeuta deve accompagnare i l soggetto nelle varie fasi, cercando di favorire una modifica del comportamento disfunzionale, supportandolo e garantendo il raggiungimento dei risultati, implementando nuove abilità personali; ponendosi come alleato non giudicante, in grado di permettere al paziente di scoprire e mettere in discussione le proprie credenze patogene. In questo modo, si riesce ad intervenire sul potenziamento del livello di consapevolezza del soggetto rispetto a l l e condotte d ’ u s o . Una fase indispensabile, affinché ciò si verifichi, è quella dell’automonitoraggio che il soggetto dovrà svolgere, con l’ausilio del terapeuta, attraverso, ad esempio, il completamento di modelli come l’ABC di A. Ellis o il CEPA di G. Liotti, così da procedere alla stilatura di un resoconto definito degli episodi di consumo, con riguardo al contesto, alle emozioni, ai pensieri ed alle azioni correlati all’evento. In questo modo verrà favorito il potenziamento di abilità di tipo metacognitivo e metariflessivo anche rispetto all’individuazione di quelle situazioni di rischio che possono rappresentare fattori scatenanti per la comparsa della condotta disfunzionale, la cui supervisione e consapevolezza può favorire la prevenzione di ricadute future. Il rafforzamento della relazione terapeutica porterà il terapeuta a rappresentare una “nuova base sicura”, da cui il paziente potrà allontanarsi per sperimentarsi nei nuovi schemi comportamentali e nel raggiungimento degli obiettivi concordati, così da potersi esporre a situazioni di vita, assumendo comportamenti e condotte adeguate e funzionali al mantenimento della propria condizione di dismissione e all’ambiente circostante. La fase di definizione degli obiettivi a breve, media e lunga s c a d e n z a , d i v i e n e u n o s t e p fondamentale per poter valutare l’utilizzo di nuove competenze ed abilità personali e sociali, anche nel riconoscimento ed inserimento in attività stabili e positive, che possano rappresentare un nuovo investimento da parte del soggetto. L a Terapia Cognitivo-Comportamentale di III onda: la mindfulness nel trattamento del DUS La terapia cognitivista di stampo “ razionalista” proposta da Beck prevedeva, quindi, una modificazione cognitiva nel modo di pensare del paziente e del suo sistema di credenze per creare una modificazione durevole a livello comportamentale (Beck, 1995). Tutte le teorie di ispirazione cognitivista condividono il presupposto che il trattamento debba implicare una forma di modificazione dei pattern disfunzionali che preveda lo sforzo attivo da parte del soggetto per indurre un cambiamento nelle cognizioni e nelle emozioni. Con la TCC di terza generazione si assiste all’integrazione tra tradizionali tecniche di modificazione di pattern d i s f u n z i o n a l i d i p e n s i e r o e comportamento con strategie basate sull’accettazione. (Tomas, Carniato, 2015). Queste tecniche terapeutiche e m e r g e n t i p r o m u o v o n o u n atteggiamento di apertura e accettazione nei confronti di eventi psicologici, anche di quelli esperiti come ‘negativi’. Le persone con DUS, si sforzano di controllare la realtà mantenendo solo il “positivo” dell’esperienza ed evitando il “negat ivo” , at t raverso l ’addiction (dipendenza psicologica da una sostanza o da un oggetto spinge alla ricerca dell’oggetto stesso). La dipendenza è caratterizzata spesso da impulsività e vulnerabilità emotiva e la sostanza viene a rappresentare, attraverso il corpo, un sistema di regolazione esterna. Con la mindfulness s i può e s p e r i r e una maggiore accettazione ed un minore evitamento delle emozioni difficili, imparando a reagire con uno schema maggiormente comprensivo ed equilibrato, ampliando le proprie competenze emotive. Essa, infatti, propone l’opportunità di guardare alla propria esperienza “negativa” e dolorosa non
La teoria dell’attaccamento per comprendere i legami di coppia
L’attaccamento è un sistema motivazionale connesso al bisogno di garantirsi la vicinanza di una persona significativa Secondo la teoria di Bowlby, lungo l’intero arco di vita, gli individui stabiliscono quelli che chiama “legami di attaccamento“, ovvero legami preferenziali, che hanno quattro funzioni fondamentali: ricerca e mantenimento della prossimità: si ricerca la vicinanza del partner; rifugio sicuro: si ricerca conforto nei momenti di disagio; protesta alla separazione: nei casi di separazione o di perdita si assiste alla sequenza tipica “protesta-disperazione-distacco” che si osserva nei bambini; base sicura: la fiducia nella disponibilità del partner fa sì che possa esplorare il mondo esterno. Come accade nelle relazioni tra genitore e bambino, anche per gli adulti, si parla di legame d’attaccamento quando la relazione è duratura e non transitoria. In questo caso, le funzioni elencate verranno progressivamente trasferite al partner. Quali sono le tappe fondamentali per creare un legame di attaccamento? Attrazione-corteggiamento-flirt: sono attive le componenti del sistema motivazionale sessuale; innamoramento: aumentano i comportamenti che danno benessere e il partner inizia ad essere preferito come fonte di conforto; amore: si verifica il passaggio dall’eccitamento al conforto, dalla passione all’intimità; fase postromantica: segna l’attribuzione al partner della funzione di base sicura. Le relazioni di attaccamento inoltre costituiscono il contesto in cui si acquisiscono le abilità di regolazione emotiva. Queste esperienze relazionali, nel tempo, vengono interiorizzate in schemi (modelli operativi interni) che influenzano poi le modalità di ingaggio nelle relazioni interpersonali e le strategie di gestione delle emozioni. Appare necessario, dunque, sviluppare un’adeguata capacità di regolazione delle emozioni per ottenere equilibrio tra “distanza e vicinanza” e sviluppare rapporti sani. Sono stati individuati diversi indicatori responsabili della regolazione del sistema di attaccamento nell’individuo. Uno di questi è, ad esempio, la percezione di situazioni di minaccia. In queste situazioni, un individuo potrebbe reagire con ansia e attivare comportamenti tesi a ripristinare la vicinanza oppure individui con attaccamento evitante potrebbero mettere in atto strategie basate su distanziamento e ritiro.
LA TEORIA DEI NUDGE
di Beatrice Brambilla Introduzione I m o d e l l i e c o n o m i c i neoclassici che descrivono l ’ u o m o c o m e u n massimizzatore di utilità personale e gli attribuiscono una razionalità illimitata sono stati ormai superati grazie allo s v i l u p p o d i una nuova disciplina definita psicologia economica (Kanheman & Tversky, 1974). Essa ritiene che in numerose situazioni economiche l’essere umano sia interessato anche al benessere altrui e non sia in g r a d o d i t e n e r e i n c o n s i d e r a z i o n e t u t t e l e informazioni disponibili. Parte, quindi, dal presupposto che l ’ i n d i v i d u o c o m p i a sistematicamente degli errori e non sia in grado di prendere le decisioni migliori possibili (Kanheman & Tversky, 1974). A questo scopo sono state studiate le aree in cui il processo decisionale umano fallisce in modo tale da creare degli interventi (chiamati nudge), che lo aiutino a colmare il divario tra le sue intenzioni a comportarsi in un determinato modo e l’effettivo comportamento messo in atto. Tal i pol i t iche di nudging agiscono a livello inconscio sfruttando o contrastando i limiti della mente umana, ma allo stesso tempo mantenendo intatta l’autonomia individuale (Thaler & Sustein, 2008). Esse stanno avendo un grande successo nei campi della politica, degli investimenti, dei r i s p a rmi e d e l l a s a l u t e pubblica grazie alla loro semplice applicazione e ai ridotti costi economici, che non precludono l’efficacia in termini di risultati. In questo articolo, verranno esaminati i diversi limiti della mente umana, con i loro potenziali rischi nel processo decisionale e saranno poi approfondite le diverse strategie di nudging con i relativi punti di forza e criticità. 2. Aree di fallibilità degli esseri umani I numerosi studi di psicologia economica hanno dimostrato che le scelte degli esseri umani sono influenzate in modi che non sono spiegati dal paradigma economico neoclassico. Gli uomini sono soggetti a numerosi limiti cognitivi, che spesso non permettono loro di prendere le decisioni migliori. Tversky e Kahneman (1974) hanno identificato tre “scorciatoie mentali” messe in atto dagli esseri umani, con le relative distorsioni cognitive. La prima è l’euristica dell’ancoraggio, definita come la tendenza ad affidarsi in modo eccessivo alla prima informazione ricevuta; una volta impostato il valore di un’ancora, tutti i giudizi successivi vengono discussi in base a essa. È possibile, quindi, influenzare la scelta di una persona in una p a r t i c o l a r e s i t u a z i o n e suggerendo un punto di inizio per il suo processo decisionale (Thaler & Sustein, 2008). La seconda consiste nell’euristica della disponibilità, che si verifica quando si tende a stimare la probabilità di un evento sulla base della facilità con cui esso viene ricordato e d e l l e emozioni che ha suscitato: l’uomo tende a pensare che eventi che ricorda meglio siano accaduti più frequentemente nel passato e p o s s a n o a c c a d e r e p i ù facilmente in futuro, rispetto a q u e l l i c h e s o n o meno accessibili. Gli Umani, inoltre, tendono a dare maggior importanza alle informazioni più recenti perché più vivide nella loro memoria. (Thaler & Sustein, 2008). Non viene fatta, quindi, una stima di probabilità oggettiva prevista dai modelli economici. Infine, gli uomini sono influenzati anche dall’euristica della rappresentatività, la quale sfrutta la somiglianza tra oggetti ed eventi rispetto a una categoria di riferimento per fare stime di probabilità. A volte questo metodo di ragionamento risulta essere molto efficace in quanto rapido, ma spesso può condurre a giudizi sbagliati: il ricorso a tale euristica, infatti, può portare a vedere pattern ricorrenti anche quando non sono present i (Thaler & Sustein, 2008). Queste non sono le uniche distorsioni cognitive legate al processo decisionale umano, ma ne sono state individuate tante altre. Singler (2018) ha teorizzato l’esistenza di molti “ b i a s c o g n i t i v i ” c h e influenzano il comportamento e le decisioni degli esseri u m a n i , p r e n d e n d o i n considerazione le relative conseguenze associate al mondo lavorativo. Nel suo libro, l’autore riporta una revisione della letteratura esistente su questo tema, citando gli studi di numerosi r i c e r c a t o r i che trovano conferma negli scritti di Thaler e Sustein (2008). Oltre all’uso delle euristiche, gli uomini n u t r o n o u n e c c e s s i v o ottimismo e fiducia nelle proprie capacità, il quale spiega la ragione per cui un individuo si espone al rischio, anche quando, così facendo, mette in pericolo la propria vita e salute (Thaler & Sustein, 2008). Una delle sue influenze negative più consistenti è legata al concetto di “errore progettuale” elaborato da K a n h e m a n ( 1 9 7 9 ) : i n particolare chi si considera esperto in un determinato campo sopravvaluta le sue competenze e ritiene i suoi progetti migliori e più efficaci rispetto a quelli dei suoi colleghi. Nel mondo degli affari contemporaneo, essendo ormai la maggior parte dei lavoratori tenuta ad essere esperta in una specifica area di competenza, tutti sono potenzialmente influenzabili da questo pregiudizio (Singler, 2018). Secondo Kahneman (2011) l’eccesso di fiducia è molto pericoloso perché riduce la vigilanza di fronte al pericolo, creando l’illusione di poterlo affrontare. Un’altra potenziale fonte di errore riportata da Singler (2018) è il “bias di conferma”, definito come la tendenza inconscia a selezionare, interpretare e memorizzare le informazioni